Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Это заболевание с комплексом характерных симптомов, которые связаны с недостаточной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, а также с задержкой жидкости в организме; является следствием ухудшения сократительной способности сердца, обусловленной повреждением миокарда, деформацией клапанного аппарата, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. Для диагностики ХСН требуются доказательства наличия серьезного поражения сердца и дисфункции миокарда, получить которые невозможно без использования инструментальных методов исследования. Поэтому рабочая группа по сердечной недостаточности ЕО кардиологов (1995, 2001) советует диагностировать сердечную недостаточность на основании наличия трех критериев:
1) симптомы сердечной недостаточности (в покое или при физической нагрузке);
2) объективные признаки дисфункции сердца (в покое);
3) положительный эффект терапии.
Критерии 1 и 2 являются обязательными для установления диагноза сердечной недостаточности. Обследование проводится с учетом выявления заболеваний, которые могут симулировать сердечную недостаточность или вызывать ее обострение.
ХСН бывает:
1) систолической, диастолической и смешанной;
2) левожелудочковой, правожелудочковой и с вовлечением обоих кругов кровообращения;
3) компенсированной и декомпенсированной.
Лабораторные исследования
Исследование электролитов крови может выявить гипокалиемию и/или гипонатриемию (возникают на фоне терапии диуретиками), гиперкалиемию. Повышение уровня натрийуретических пептидов. Определяется тесная зависимость между тяжестью сердечной дисфункции и содержанием НУП в плазме, что позволяет использовать анализ в качестве «лабораторного теста» на ХСН.
ЭКГ носит неспецифический характер, с помощью электрокардиографии можно получить информацию о возможной этиологии ХСН – патологически измененный зубец Q говорит о перенесенном инфаркте миокарда, а изменения сегмента ST и зубца T указывают на ишемию миокарда. Высокий вольтаж зубцов R, отражающий гипертрофию левого желудочка, предполагает, что аортальный стеноз, гипертоническое сердце или гипертрофическая кардиомиопатия являются причиной ХСН, обусловленной диастолической дисфункцией ЛЖ. Низкая амплитуда зубца R часто встречается при перикардите, амилоидозе, а гипертрофия правого желудочка, отклонение электрической оси вправо, блокада правой ножки пучка Гиса характерны для ХСН, вызванной поражением правого желудочка.
Рентгенография органов грудной клетки выявляет застойные явления в легких, что проявляется увеличением их корней, усилением легочного рисунка за счет стволов, обнаруживается плевральный выпот, иногда в сочетании с междолевым выпотом, также определяется дилатация сердца и отдельных его камер. Дилатацию сердца выявляют двумя способами: либо по увеличению поперечного размера (более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин), либо по возрастанию кардиоторакального индекса (отношение диаметра сердца к грудной клетке в прямой проекции) – более 0,5. Но размеры сердца могут быть в норме даже у пациентов с доказанной сердечной недостаточностью.
Эхокардиография позволяет не только выявить нарушение функций сердечной мышцы, но и их причину. Нужно заметить, что применение эхокардиографии в М-режиме в сочетании с доплерографией позволяет отказаться от инвазивных методов исследований. Эхокардиография позволяет определить характер дисфункции: систолическая или диастолическая; состояние клапанного аппарата: регургитацию, стеноз, порок; вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда; патологию крупных сосудов, гипертрофию стенок желудочков, локальную (регионарную, сегментарную) сократимость. Стандартная эхокардиография в М-режиме позволяет определить конечный диастолический и конечный систолический размеры левого желудочка. Фракция выброса левого желудочка менее 45 % считается одним из главных признаков его систолической дисфункции. Если она менее 35–40 %, то это указывает на выраженную систолическую дисфункцию ЛЖ. Величина фракции выброса ЛЖ имеет важное прогностическое значение при ХСН. Выживаемость пациентов с ХСН находится в обратно пропорциональной зависимости от величины фракции выброса ЛЖ.
Радиоизотопные методы. Радиоизотопная ангиография позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка, объемы камер сердца, динамику диастолического наполнения желудочка. Точность результатов может превосходить таковую при эхоКГ.
Магнитно-резонансная томография . Помимо обычных показателей, метод способствует оценке протяженности некроза миокарда, особенности функционирования, состояния его кровоснабжения, а также помогает выявить утолщение перикарда.
Глава 3. Заболевания пищеварительной системы
Эзофагит
Эзофагит – синдром, возникающий при различных заболеваниях и характеризующийся воспалительным поражением пищевода разной степени. Наиболее частые причины развития эзофагита – ГЭРБ (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь), ожоги пищевода, ахалазия кардии.
ГЭРБ – патологический процесс с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся характерными симптомами воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие ретроградного поступления (гастроэзофагеального рефлюкса) в пищевод желудочного или дуоденального содержимого.
Классификация
Различают неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), частота которой в настоящее время – 60 % пациентов; эрозивный эзофагит (37 % больных) и пищевод Баррета – наследственное заболевание, является предраковым состоянием.
Кроме того, ГЭРБ классифицируют на эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную формы. При эндоскопически позитивной форме с помощью фиброгастродуоденоскопии выявляют рефлюкс-эзофагит, а при негативной форме эндоскопических проявлений эзофагита нет. Таким образом, эндоскопически негативная ГЭРБ может возникать как фаза ГЭРБ. При эндоскопически негативной ГЭРБ диагноз ставится на основании типичной клинической картины в совокупности с анализами данных, полученных при дополнительных методах исследования (pH-метрическом, рентгенологическом, манометрическом).
Диагностика
С целью обнаружения рефлюкс-эзофагита, оценки степени его тяжести, выявления истинного укорочения пищевода, которое обусловливается смещением пищеводно-желудочного перехода намного выше диафрагмы, и осуществления забора материала для гистологического и бактериоскопического исследований используется фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), которая является основным методом диагностики ГЭРБ.
С целью определения частоты, длительности и интенсивности рефлюкса применяют внутрипищеводное суточное pH-мониторирование. Метод наиболее чувствительный и специфичный для диагностики ГЭРБ. Данный тест является «золотым стандартом» и применяется преимущественно с целью диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ. В настоящее время выяснилось, что рефлюкс может быть и у здоровых людей как физиологическая норма преимущественно в дневное время после приема или между приемами пищи. Но в этом случае фазы рефлюкса нечастые (обычно не более 30 раз в сутки), недлительные и не ведут к развитию ГЭРБ. При проведении суточного pH-мониторинга для ГЭРБ свойственно, что число рефлюксов превышает 50 раз в сутки, а продолжительность низкого pH в пищеводе суммарно должна быть больше 1 ч в сутки. Патологический низкий pH для пищевода равен или менее 4.
С целью выявления грыж пищеводного отверстия диафрагмы, которые чаще всего являются причиной развития ГЭРБ, применяется рентгеноскопия пищевода и желудка. С помощью рентгенологического исследования появляется возможность оценки эвакуаторно-двигательных функций пищевода и желудка, а также их топографии, состояния слизистой пищевода. В пользу ГЭРБ, помимо нахождения грыжи, указывает выявление заброса бария из желудка в пищевод. ФЭГДС используется для скрининговой диагностики ГЭРБ.
Дополнительно для выявления ГЭРБ могут быть использованы следующие методы.
Эзофагоманометрия проводится с целью измерения давления нижнего пищеводного сфинктера, регистрации его расположения и тонуса, а также измерения давления в различных участках пищевода.
Сцинтиграфия пищевода – метод, применяющийся для оценки эзофагеального клиренса (времени пребывания пищи в пищеводе). Для проведения данного исследования применяется радиоактивный изотоп технеция.
С целью диагностики дуоденогастроэзофагеального рефлюкса применяется билиметрия , которая основана на интрапищеводной спектрофотометрии рефлюктата, т. е. определении заброса желчи в пищевод.
