подтекание стула и пачканье белья.
Каким образом врачи устанавливают диагноз функциональных запоров?
В большинстве случаев для постановки диагноза функциональных запоров достаточно подробного анамнеза и осмотра.
Диагноз функциональных запоров устанавливается на основании римских критериев 4-го пересмотра.
• Два и более признака, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю в течение как минимум 1 месяца:
а) две или менее дефекации в неделю;
б) по меньшей мере один эпизод недержания стула в неделю у детей с уже приобретенными туалетными навыками;
в) поведение, связанное с удержанием стула;
г) твердый стул или болезненные дефекации;
д) наличие плотных каловых масс в прямой кишке;
е) крупный стул большого диаметра.
• Отсутствие другого объяснения симптомам.
В чем заключается лечение функциональных запоров?
Основа лечения запоров – восстановление нормальной дефекации с помощью обеспечения регулярного мягкого стула и тренировка поведения, связанного с регулярной дефекацией.
Изменение питания
Изменение питания в качестве единственного вмешательства допустимо только у детей младенческого возраста. Размягчение стула возможно при включении в рацион продуктов с большим количеством неперевариваемых углеводов:
• грушевый, яблочный, черносливовый компот;
• прикорм с включением киви, чернослива, ягод.
У более старших детей низкое потребление клетчатки и жидкости может вносить вклад в развитие запоров, но только лишь увеличение их потребления само по себе редко приводит к разрешению запоров.
Старшим детям и подросткам обычно рекомендуют получение достаточного количества клетчатки из пищи и достаточное потребление жидкости, что обеспечивается потреблением пяти порций фруктов и овощей в сутки и около 950 мл жидкости в сутки для детей 1–3 лет, около 1200 мл для детей 4–8 лет и около 1800 мл для детей 9 лет и старше.
В целом выполнение рекомендаций по изменению питания далеко не всегда легко реализуемо практически.
Поведенческие вмешательства
У детей с 2–3 лет возможно применение туалетного тренинга с системой мотивации: высаживание на горшок два раза в день после приема пищи, мотивация сидения на горшке, расслабления и дефекации – надувание мыльных пузырей, похвала, материальная мотивация (наклейки, игрушки).
Родителям не следует обвинять, стыдить или торопить ребенка в связи с трудностями с отделением стула.
В части случаев может быть полезно участие психолога или психотерапевта.
Дезимпакция
Дезимпакция является первым вмешательством для детей с каловыми завалами, которые могут проявляться регулярным пачканьем белья, определением твердых каловых масс при пальпации живота или определением твердого стула в расширенной прямой кишке при проведении пальцевого ректального исследования (при наличии необходимости в нем).
Для дезимпакции в качестве вмешательства первой линии обычно используют осмотическое слабительное макрогол внутрь в высоких дозах в течение 2–6 дней. При неэффективности или невозможности вмешательства первой линии у старших детей могут быть использованы очистительные клизмы. Для младенцев с этой целью часто применяются ректальные свечи с глицерином.
Поддерживающее лечение
Поддерживающее лечение начинается после разрешения каловых завалов или сразу после установления диагноза у детей без каловых завалов.
Цель поддерживающего лечения – обеспечение ежедневного мягкого стула в течение по меньшей мере 2–3 месяцев. Это обычно минимальное время, за которое может произойти устранение выученного поведения по удержанию стула, выработка нормального паттерна дефекации, заживление болезненных анальных трещин.
Детям, у которых запоры развились до туалетного тренинга, поддерживающее лечение часто необходимо по меньшей мере до его достижения.
Лекарственные средства первого выбора – осмотические слабительные макрогол или лактулоза. Они представляют собой практически неперевариваемые и невсасывающиеся из кишечника соединения, которые остаются в каловых массах, задерживают в них жидкость, тем самым размягчая стул.
Разным детям требуются различные дозы осмотических слабительных для достижения эффекта. Начинают с начальной дозы, далее постепенно увеличивают ее до достижения ежедневного мягкого стула. При возникновении водянистого стула дозу слабительного уменьшают.
Страх родителей перед увеличением дозы осмотического слабительного – частая причина неуспешности лечения функциональных запоров.
Макрогол является более предпочтительным средством для большинства детей, так как в сравнении с лактулозой реже вызывает такие нежелательные реакции, как повышенное газообразование, вздутие живота или режущие боли в животе; его доза обычно более стабильна с течением времени. Однако маленькие дети нередко отказываются от приема макрогола и предпочитают лактулозу.
Через 2–3 месяца от начала поддерживающего лечения возможна попытка постепенной его отмены. В случае неуспеха отмены поддерживающее лечение продолжают.
Привыкание к осмотическим слабительным неизвестно, но хорошо известно «привыкание» к запорам, и чем дольше ребенок живет с запорами, тем обычно больше времени и усилий требуется для их разрешения.
При неэффективности и невозможности поддерживающего лечения с применением лекарственных средств первого выбора применяются лекарственные средства второго выбора, например стимулирующее слабительные.
Какие врачи лечат функциональные запоры?
Функциональные запоры, которые поддаются лечению, обычно лечат педиатры. Функциональные запоры, которые не отвечают на лечение, или запоры, связанные с другими причинами, педиатры лечат обычно совместно с гастроэнтерологами.
Во многих случаях требуются многочисленные повторные приемы и консультации для разрешения возникающих трудностей, замены одних вмешательств на другие.
Функциональные запоры – это надолго?
Рецидивы встречаются очень часто. Многие дети, у которых были запоры, остаются склонными к запорам. Нередко бывает достаточно одной болезненной дефекации плотным стулом для возобновления запоров и необходимости лечения.
Через год после постановки диагноза и начала лечения около 50–60 % детей достигают полной ремиссии, и необходимость в поддерживающем лечении отсутствует. Примерно у 25 % детей с функциональными запорами необходимость поддерживающего лечения сохраняется и во взрослом возрасте.
Глава 13. Функциональная диарея у детей
Как часто бывает дефекация у здоровых детей раннего возраста?
Около 97 % здоровых детей в возрасте от 1 года до 4 лет имеют стул от 3 раз в неделю до 3 раз в день.
Что такое хронический понос?
Хронический понос у детей старше 6 месяцев – 4 и более неоформленных стула в сутки на протяжении 4 недель и более.
Что такое функциональная диарея?
Функциональная диарея – самая частая причина хронического поноса у детей младенческого и дошкольного возраста в индустриальных странах.
Критерии функциональной диареи:
• повторяющиеся эпизоды ежедневного безболезненного неоформленного стула 4 раза в сутки и более;
• длительность 4 недели и более;
• начало в возрасте от 6 до 60 месяцев;
• нормальные прибавки массы тела при адекватном питании.
Какие симптомы могут указывать на наличие другой причины хронического поноса?
Понос в ночное время может отмечаться у 25 % детей с функциональной диареей, однако этот симптом должен наводить на мысль о возможном наличии органической причины диареи.
Кровь в стуле, недостаточные прибавки или потеря массы тела, боли в животе, рвота, частые инфекционные заболевания и семейная история заболеваний могут указывать на наличие других причин хронического поноса, таких как целиакия, воспалительные заболевания кишечника, пищевая непереносимость, хроническая
