помощью введенного в сердце катетера. Рентгенологи помогают мне расшифровывать результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии сердца. Некоторые кардиологи проводят сложные операции, даже не вскрывая грудную клетку пациента. Больной в полном сознании лежит на операционном столе, а врачи меняют изношенные и разрушенные сердечные клапаны. Новый клапан вводится через бедренную артерию и при помощи сложного оборудования закрепляется в сердце в правильной позиции. Такая манипуляция занимает чуть больше часа, и уже на следующий день пациент может отправиться домой. Прежде подобные вмешательства осуществлялись посредством сложных операций под наркозом, причем период реабилитации в больнице занимал несколько недель.
Однако, несмотря на прогресс и технологии, основную роль по-прежнему играют базовые методы. Иногда бывает достаточно одного внешнего осмотра пациента. Как, например, выглядит его кожа? Она румяная и свежая или холодная, влажная и бледная? Дыхание тоже говорит о многом: если пациент дышит быстро и неглубоко, это, как правило, свидетельствует о серьезном заболевании. Если посчитать пульс и измерить артериальное давление, а также прослушать сердце пациента, можно узнать невероятно много о состоянии его здоровья. Этими навыками, которые я называю базовыми, должны обладать все врачи.
Беседа и осмотр
Самое важное в моей работе – это разговор с пациентом. Полученные во время такой беседы сведения называются анамнезом, и далее я в первую очередь руководствуюсь ими. Благодаря предоставленным самими пациентами описаниям я делаю предположение о том, какими болезнями они могут страдать. Конечно, это возможно, лишь когда больной способен говорить, а такое случается не всегда. Если пациент, например, без сознания, находится в состоянии опьянения или перенес инсульт, он, разумеется, не может ничего рассказать о том, как развивались события. В этом случае мне приходится довольствоваться сведениями, предоставленными близкими или свидетелями, или сразу перейти к объективному исследованию.
Однако, если речь пациента не нарушена, врачу необходимо расспросить пациента. Во время этого разговора я составляю мнение о случившемся и продумываю различные гипотезы, определяющие направление лечения. В мою бытность студентом один замечательный профессор сказал, что 80 % всех диагнозов можно поставить, опираясь только на анамнез, а все дорогостоящие обследования помогают лишь в 20 % случаев. По этой причине беседе с пациентом нужно уделить как можно больше внимания. Пусть пациент говорит свободно, его не надо перебивать. Я обычно задаю общие, но ни в коем случае не наводящие вопросы и жду, пока мой собеседник окончательно не выговорится.
Язык и, что немаловажно, особенности речи играют важную роль в таких беседах между врачом и пациентом. При многих сердечных заболеваниях человек испытывает боль в груди. Но эта боль в груди тоже неоднозначна. Характер боли очень важен и порой позволяет определить заболевание. При инфаркте пациенты нередко говорят, будто на грудь им давит что-то тяжелое или будто сердце кто-то сжимает. Если же боль острая и режущая, я предположил бы повреждение аорты. Когда боль на вдохе и на выдохе разная, причина этого часто кроется в легких или ребрах. В том случае, когда в груди печет, возможной причиной бывает заброс кислоты из желудка в пищевод.
Сведения, полученные во время беседы с пациентом, могут также усилить или развеять уже имеющиеся у меня подозрения. Если несколько ваших родственников страдали от определенного заболевания, есть вероятность, что у вас оно тоже проявится. Если вы никогда не курили, занимаетесь спортом и поддерживаете себя в форме, а артериальное давление у вас в норме, то вероятность сердечных заболеваний довольно низка. Когда ко мне приходит пациент с уже давно диагностированной сердечной недостаточностью и жалуется на то, что в последнее время ему трудно дышать, скорее всего, заболевание приняло более острую форму.
Необходимо отметить, что в различных культурах боль воспринимается по-разному. Кое-где считается правильным терпеть и не жаловаться, даже если боль мучительная, а некоторые, наоборот, привыкли сетовать при не очень сильных болях. Поэтому важно наблюдать за поведением пациента, а также побеседовать с близкими.
После беседы или во время ее я внимательно смотрю на пациента, стараясь подметить признаки сердечного заболевания. Я смотрю, как он двигается, разговаривает и выглядит. Пациентов с серьезной сердечной недостаточностью часто отличает медлительность и неловкость. Иногда они с трудом разговаривают, а из-за одышки часто умолкают, не закончив фразы. Больные с острым обширным инфарктом чаще всего бледные, а кожа их покрыта испариной, в то время как пациенты с инфекцией и жаром – раскрасневшиеся, а кожа у них горячая. Синеватые губы или пальцы – признак плохого кровообращения или недостаточного обогащения крови кислородом, что может быть вызвано серьезной болезнью сердца или легких. Внимательный и чуткий врач способен составить более полную картину болезни и, как правило, лучше продумывает лечение.
Фонендоскоп
Закройте глаза и представьте себе обычного врача. Кого вы видите? Терапевта в белом халате? Женщину-хирурга в маске, колпаке и зеленой хирургической форме? Представления об «обычном враче» у всех разные, но я почти не сомневаюсь, что у всех этих врачей будет и что-то общее, а именно фонендоскоп.
Резиновая трубочка с двумя дужками с одной стороны и мембраной – с другой. Едва ли найдется какой-нибудь другой предмет, так прочно связанный в нашем представлении с профессией врача.
И ведь этот инструмент и впрямь удивительный – а еще, как многое простое, гениальный! При умелом использовании фонендоскоп помогает диагностировать множество болезней, как серьезных, так и не очень. Благодаря фонендоскопу я пойму, ровно бьется ваше сердце или нет. Если сердцебиение спокойное и размеренное, значит, с сердцем, вероятнее всего, все в порядке. Если же оно, наоборот, бьется чересчур быстро или неровно, есть основания полагать, что у пациента нарушение сердечного ритма. В зависимости от того, что подскажет мне стетоскоп, я определяю дальнейшее направление лечения и методы исследования.
Фонендоскоп позволяет мне уловить не только ритм работы сердца, но и услышать звуковые аномалии в сердце. Дополнительные звуки называются шумами и нередко являются симптомом серьезного клапанного порока сердца, инфекции в сердце или открытого овального окна (овальное окно – отверстие в перегородке между предсердиями; существует у эмбриона и плода, а после рождения в норме закрывается, но иногда остается, что является патологией. – Прим. ред.). Если не прослушать грудную клетку фонендоскопом, то можно упустить нечто очень важное, диагноз будет поставлен с опозданием, и лечение тоже заставит себя ждать. В моем распоряжении немало различных методов обследования, однако фонендоскоп остается краеугольным камнем кардиологического обследования. А еще у этого инструмента невероятно интересная история.
В прежние времена инструмент для выслушивания грудной клетки называли стетоскопом (он выглядел иначе, чем современный фонендоскоп). Само название стетоскоп произошло от двух
