И наоборот. Сердце и легкие тесно связаны друг с другом и могут, наряду с системой кровеносных сосудов, считаться единой системой органов. Заболевание одного из органов влияет на работу других. Как острая, так и хроническая сердечная недостаточность – недуг, который мы проанализируем ниже, – могут привести к застою крови в легких, так что там скапливается жидкость. Это состояние называется отеком легких, и оно представляет угрозу жизни пациента. При этом состоянии возникает ощущение утопления и близости смерти.
При отеке легких в фонендоскопе слышны влажные булькающие хрипы или треск. Эти звуки появляются, потому что на вдохе в жидкости, наполняющей альвеолы, образуются пузырьки, которые, лопаясь, издают характерные звуки. При других легочных заболеваниях возникают шумы иного типа.
У пациентов с астмой и хронической обструктивной болезнью легких дыхательные пути сужаются, и воздух с трудом проходит по ним. В таких случаях выдох затягивается, а хрипы напоминают жужжание или свист.
Когда в области сонных артерий слышны звуки, напоминающие шарканье, на то существуют две возможные причины. Либо этот шум возникает в сердце и просто отдается в сонных артериях, либо же объясняется тем, что сама артерия чересчур узка. Во втором случае возникает подозрение, что в мозг пациента поступает слишком мало крови, а это в определенный момент может привести к инсульту. В узких сонных артериях нередко образуются тромбы, которые, оторвавшись, попадают в сосуды головного мозга и закупоривают их. По этой причине я направляю больного к неврологу для исследования сонных артерий и мозга. Кроме того, можно предположить, что если в одном месте у пациента узкие артерии, значит, в других местах они тоже могут быть узкими. Например, в сердце. Поэтому, обнаружив чересчур узкие сонные артерии, я сразу думаю о мозге и сердце.
Помимо этого, я использую фонендоскоп – и это, наверное, самое важное его применение, – чтобы измерить артериальное давление. Высокое давление – одна из основных причин сердечно-сосудистых заболеваний, и в следующей главе я расскажу об этом подробнее.
ЭКГ
Вы, возможно, не задумывались над этим, но сердце – орган, вырабатывающий электричество. Это происходит каждый раз, когда сердце сокращается. Мало этого – сердце еще и работает на электричестве. Уровень этой электрической активности можно измерить прибором, который называется электрокардиографом или, сокращенно, ЭКГ-аппаратом.
Электричество и клетки сердца
Чтобы понять принцип работы ЭКГ-аппарата и как им пользуются, нам придется рассмотреть, что происходит в сердце на клеточном уровне. Однако электрическая активность сердечных клеток – явление крайне сложное, и даже большинство новоиспеченных врачей имеют о ней лишь слабое представление. Поэтому я постараюсь представить ее здесь в очень упрощенном виде.
Если подсоединить вольтметр к двум полюсам батареи, можно измерить разность потенциалов между ними, или, другими словами, электрическое напряжение. Если же специальным вольтметром измерить разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностями клеточной мембраны, то становится видно, что с внутренней стороны клетка заряжена отрицательно, а с наружной – положительно. Эта разница называется мембранным потенциалом покоя и складывается за счет ряда факторов: концентрации различных ионов (натрий+, калий+, хлор–, кальций2+) внутри и снаружи клетки, пропускной способности стенок клетки для этих ионов, а также различных ионных каналов и насосов. Благодаря разнице в зарядах между внутренней и внешней сторонами клетки мы видим, что клетка поляризована.
Однако этот показатель относится к состоянию покоя, а как мы знаем, наше сердце – орган беспокойный. Клетки сердечных мышц постоянно деполяризуются (то есть их поляризация выравнивается) и реполяризуются (поляризация восстанавливается), и именно эти процессы заставляют клетки сокращаться и расслабляться при каждом ударе сердца. Разность потенциалов возникает так: различные каналы в клеточной стенке открываются, и через клеточную мембрану проходят электрически заряженные ионы. Изменения в концентрации ионов, особенно кальция, заставляют клетки сердечных мышц сокращаться. При деполяризации, когда клетка сокращается, процесс за несколько миллисекунд передается соседней клетке, потом следующей и далее, так что за долю секунды все клетки сердечной мышцы успевают деполяризоваться и сократиться, и в результате сердце выталкивает кровь.
Поток заряженных ионов, проходящий через клеточные мембраны в сердечной мышце, представляет собой электрический ток, который можно измерить, подсоединив к телу пациента электроды. Разумеется, полученные показатели относятся не к одной-единственной клетке, а отражают процессы, происходящие в миллионах клеток практически одновременно, – в этом случае величины тока достаточно высоки для того, чтобы их уловил электрокардиограф.
Снимая электрокардиограмму, врач подсоединяет к телу пациента провода – или электроды, – которые в совокупности представляют собой двенадцать электрических каналов. Чуть упростив, можно сказать, что эти каналы позволяют взглянуть на сердце под разными углами.
Сигналы, получаемые электрокардиографом, фиксируются на бумаге в виде определенного рисунка: это волнообразные линии и элементы, представляющие различные явления и фазы сердечного цикла[21].
Когда я анализирую электрокардиограмму, то изучаю именно эти элементы. То, как они выглядят и соотносятся друг с другом, дает мне очень ценную информацию о сердце пациента. Аритмия, инфаркты, воспаление сердечной мышцы приводят к изменениям в электрокардиограмме, и это помогает мне поставить верный диагноз.
При диагностике сердечных заболеваний без электрокардиографа обойтись сложно. Этому гениальному аппарату более 100 лет, но понимание принципов, положенных в основу его работы, начало складываться еще раньше. Еще в конце XVIII века европейские врачи поняли, что сердце вырабатывает электричество. Дальнейшее развитие определили открытия, сделанные датчанином Петером Христианом Абильгором и итальянцами Луиджи Гальвани и Алессандро Вольтой, однако полноправным изобретателем первого электрокардиографа можно считать голландца Виллема Эйнтховена (1860–1927) – он совершил этот прорыв в медицине в 1901 г.[22]. В 1924 г. он за свои открытия был удостоен Нобелевской премии.
Первые электрокардиографы были громоздкими и сложными в применении и получили ограниченное распространение. Здесь, в Норвегии, электрокардиограмму начали делать лишь в 1930-х гг., однако после войны электрокардиографы быстро вошли в обиход, а в последние годы они прочно обосновались даже в кабинетах терапевтов. Сегодня электрокардиограмму можно сделать не выходя из дома, при помощи айфона. Кстати говоря, этот прибор одобрен Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США для использования в медицинских целях. Электрокардиограмма, сделанная айфоном, – не просто забавная затея, она действительно выполняет важную функцию. Пациенты, страдающие от приступов тахикардии (учащенного сердцебиения), должны регистрировать эти приступы с помощью электрокардиограммы, – только так им будет поставлен правильный диагноз. Тем не менее часто они не успевают доехать до врача, как приступ уже заканчивается. Причина тахикардии остается неизвестной, и врач не имеет возможности назначить курс лечения. Однако благодаря айфону вы можете сделать ЭКГ непосредственно во время приступа и отправить результаты врачу, который
