греческих слов – stetos (грудь) и skopeo (смотреть). Конечно, это довольно странно – использовать слово «смотреть» по отношению к предмету, который на самом деле помогает нам слушать, но его изобретение настолько усовершенствовало врачебный осмотр, что доктора словно взглянули на сердце по-новому. Это слово придумал французский врач Рене Теофиль Гиацинт Лаэннек (1781–1826)[19]. Осенним днем в 1816 г. он находился в парижской больнице Неккера, когда его пригласили к молодой пациентке, у которой болело сердце. В те времена, чтобы прослушать сердце, врачи прикладывали ухо к груди пациента. Однако из-за возраста и пола пациентки Лаэннек не пожелал прибегать к такому методу. Вместо этого он взял тетрадь, свернул ее в трубку и поднес один конец к груди пациентки, а другой – к собственному уху. И поразился: так сердцебиение прослушивалось намного лучше.
Первый сконструированный Лаэннеком стетоскоп представлял собой деревянную трубку длиной 25 см. Врачебная практика позволяла ему наблюдать за пациентами на протяжении всей болезни, и благодаря этому Лаэннеку удалось установить взаимосвязь между особенностями сердцебиения и разными заболеваниями. С легкой руки Лаэннека врачи научились диагностировать сердечные заболевания совершенно иными способами, нежели раньше. О результатах своей работы Лаэннек рассказал в изданном в 1819 г. «Трактате о непрямой аускультации и болезнях легких и сердца». Хотя в авторитетном «Медицинском журнале Новой Англии» (New England Journal of Medicine) об этом изобретении рассказали уже в 1821 г., далеко не все врачи стали сразу пользоваться стетоскопом. Известно, что даже в 1885 г. один из известных профессоров заявил, что «те, у кого имеются уши, должны пользоваться ими, а не стетоскопом». Основатель Американского общества кардиологов тоже относился к стетоскопу с недоверием и на протяжении долгого времени после изобретения стетоскопа настаивал на применении старого метода, то есть прямом прослушивании груди. Перед тем как приложить ухо к груди пациента, он накрывал его грудь носовым платком[20]. Рене Лаэннек же, напротив, верил в собственное изобретение и называл стетоскоп своим важнейшим наследием. Со временем стетоскоп был усовершенствован и в середине XIX века приобрел знакомый нам вид – гибкая трубка с двумя дужками. Самые современные фонендоскопы – электронные. Они способны как усиливать звуки, так и заглушать помехи.
Итак, для чего же я прибегаю к помощи фонендоскопа и что хочу услышать? Как и при большинстве других врачебных осмотров, фонендоскоп выполняет две цели:
1. Выявить симптомы заболевания.
2. Констатировать нормальную работу органов.
Фонендоскоп используется для прослушивания не только сердца, но также и шеи, легких и кишечника. Если заглянуть в историю болезни пациента, то среди сделанных врачом записей можно увидеть, например, такие:
шея: венозный застой отсутствует, стеноз гортани не выслушивается;
сердце: сердечные тоны ритмичные, шумы отсутствуют;
легкие: дыхание везикулярное, хрипов нет; перкуторно-легочный звук.
Так выглядят результаты аускультации (выслушивания с помощью фонендоскопа) шеи, сердца и легких. Если же пациенту не повезло, результаты бывают такими:
сердце: набухание вен шеи с обеих сторон, выраженный стеноз гортани;
сердце: тоны сердца учащены и неритмичны, второй сердечный тон приглушен, систолический шум третьей степени выраженности;
легкие: крепитация в нижних отделах обоих легких, притупление перкуторного звука над теми же участками.
В первом случае серьезное заболевание маловероятно, а вот во втором при помощи фонендоскопа я узнал, что пациент, вероятнее всего, страдает тяжелой сердечной недостаточностью, а также, возможно, аритмией и стенозом сердечного клапана. Кроме того, наблюдается отек легких и легочное кровотечение. Сонные артерии и легкие – ближайшие соседи сердца. При сужении (стенозе) аортального клапана возникающие шумы передаются на сонные артерии и хорошо там выслушиваются, и чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание. Кроме того, при сердечной недостаточности в легких застаивается кровь, отчего при дыхании возникают влажные хрипы.
При обследовании сердца особый интерес для меня представляют звуковые феномены сердца, или, если точнее, сердечные тоны. Они возникают, когда сердечные клапаны открываются и закрываются, и разграничивают различные фазы сердечного цикла. Полный цикл сердечной деятельности состоит из двух фаз: сокращения (систолы), когда сердце выталкивает из себя кровь, и расслабления (диастолы), когда сердце снова наполняется кровью. Обычно я слышу два сердечных тона – первый тон (S1) и второй тон (S2). Вы их тоже наверняка слышали – это те самые «тук-дук, тук-дук, тук-дук», которые различаешь, приложив ухо к груди. «Тук» – первый тон, обозначающий начало фазы сокращения, а «дук» – второй тон, появляющийся в начале фазы расслабления. При некоторых заболеваниях сердца и легких тоны расщепляются, так что появляются третий и четвертый тоны.
Шумы – вовсе не то же самое, что тоны. Тоны слышны в здоровом сердце, а шумы – признак того, что с сердцем у пациента далеко не все в порядке. Они появляются, когда кровь с трудом течет по определенным структурам сердца: клапан или не до конца смыкается, или не полностью открывается, или же в межжелудочковой перегородке имеет место дефект (отверстие, которого не должно быть в норме). Услышав шум в сердце, я должен как можно полнее описать его в истории болезни. Необходимо указать, на какой фазе слышится звук, то есть систолический он или диастолический, а также насколько он громкий. Сила шума определяется по шкале от 1 до 6.
Первая степень: звук очень слабый, едва слышный в фонендоскопе.
Вторая степень: звук слабый, но различимый.
Третья степень: отчетливый звук.
Четвертая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум третьей степени, а если положить на грудь пациента ладонь, чувствуется вибрация.
Пятая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп едва прикасается к коже.
Шестая степень: по меньшей мере такой же громкий, как шум четвертой степени, ощутимая вибрация в эпицентре шума, выслушивается, даже когда стетоскоп не прикасается к коже.
Эта градация очень важна, потому что позволяет составить представление о серьезности дефекта, из-за которого возникает шум. Как правило, чем сильнее шум, тем серьезнее заболевание.
Далее я должен уточнить, где шум наиболее явный – при прослушивании сонной артерии, спины или на локтевом сгибе, а чтобы быть до конца последовательным, желательно указать характер и качество шума. Это очень ценные сведения, которые могут многое рассказать о его причине. Например, дефект аортального клапана вызывает систолические шумы четвертой степени, которые лучше всего прослушиваются справа от грудины между вторым и третьим ребром. Этот шум очень резкий, напоминающий крик чайки, он отдает в сонные артерии и заглушает второй тон сердца (S2). Другие болезни становятся причиной шумов иного типа.
Прослушивание легких фонендоскопом – рутинная часть кардиологического обследования.
