у нас на счету каждая секунда. Судя по результатам ЭКГ, я могу предположить, что артерия на передней стенке сердца полностью закупорена и по этой причине значительная часть сердечной мышцы не снабжается кровью. Подобные ситуации считаются смертельно опасными, поэтому необходимо как можно быстрее удалить закупоривший артерию тромб. Все манипуляции осуществляются с невероятной скоростью. В операционной пациента укладывают на стол и готовят к коронарной ангиографии – процедуре, проводимой для диагностики проходимости сосудов сердца. Эту процедуру мы выполняем вместе с кардиохирургом, специализирующимся на подобных обследованиях. Кардиохирург пунктирует локтевую артерию и вводит в нее тонкую трубку – катетер, который затем подводится к сердцу. Процедура, по сути, похожа на ту, которую 90 лет назад впервые выполнил Форсман. В коронарные артерии вводят контрастное вещество, а о его распределении по коронарным артериям судят по серии рентгеновских снимков. Подозрения оправдались: левая передняя нисходящая артерия (ЛПНА), которую американцы называют «делательницей вдов», полностью блокирована. Хирург вводит в катетер тонкую металлическую проволоку (стилет) и подводит ее кончик к тромбу, перекрывающему просвет коронарного сосуда. Ошибка сейчас может стоить пациенту жизни. Диаметр артерии равен всего 3 мм, а ведь во время процедуры сердце еще и бьется. Однако кардиохирург успешно удаляет тромб, кровь устремляется в артерию, и через несколько секунд боль стихает. Жизнь пациента спасена.
Кровеносные сосуды сердца называются коронарными (венечными) сосудами, а состояние, при котором они закупориваются или сужаются, носит название ишемической болезни сердца. Со временем ишемическая болезнь сердца, возникшая в результате атеросклероза (появления холестериновых бляшек на стенках артерий), становится причиной инфаркта. Но что же такое собственно инфаркт и как он происходит? Чтобы понять это, придется познакомиться с некоторыми сведениями из анатомии.
Коронарные артерии
Сердце, как и все остальные органы, зависит от кровоснабжения. Надо помнить, что это мышца, которой для успешной работы необходим кислород. Когда сердце работает интенсивнее – например, во время бега, – сердечной мышце требуется больше крови, чем когда вы лежите на диване и смотрите кино.
Кровь поступает к клеткам сердечной мышцы по коронарным артериям. Название происходит от латинского слова corona, то есть корона или венец. Коронарные артерии ответвляются от аорты довольно близко к тому месту, где аорта выходит из сердца, и имеют диаметр от 2 до 4 мм[28].
Первым органом, который сердце снабжает кровью, является само сердце. Затем от аорты ответвляются сосуды, снабжающие головной мозг. У каждой коронарной артерии свое название. Иногда одна и та же артерия будет в разных источниках называться по-разному. Те названия, которые встречаются в учебниках анатомии, очень логичные, но мы, врачи, используем порой другие, более привычные. Одна из важнейших коронарных артерий располагается на передней поверхности сердца и опускается вниз от места своего отхождения. Инфаркт, возникающий из-за тромба в этой артерии, может стать причиной сердечной недостаточности и смерти. В учебниках по анатомии она называется arteria coronaria sinistra ramus interventricularis anterior (передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии). Для знающих латынь это название логично и информативно. По нему ясно, что речь идет о коронарной артерии с левой стороны, расположенной спереди между двумя желудочками. Но это название длинное и громоздкое, и среди врачей его почти никто не использует. Чаще всего мы ограничиваемся сокращением ЛПНА (левая передняя нисходящая артерия), и в этой книге я тоже применяю именно его. Строение коронарных артерий во многом индивидуально, однако существуют и общие особенности. У большинства из нас имеются две основные коронарные артерии, ответвляющиеся от аорты: левый артериальный ствол и правый артериальный ствол, которые, в свою очередь, делятся на более мелкие ответвления. Левый артериальный ствол разделяется на ЛПНА (левую переднюю нисходящую артерию) и огибающую ветвь – она снабжает кровью левую и заднюю части сердца. И от ЛПНА, и от огибающей ветви вновь отходят более мелкие артерии, по которым кровь достигает различных участков левой передней части сердца. Правый артериальный ствол почти сразу переходит в правую коронарную артерию (ПКА), а там разделяется на более узкие ответвления, снабжающие кровью нижнюю заднюю часть сердца.
Атеросклероз
Если вы много лет курите, живете с повышенным давлением или декомпенсированным сахарным диабетом, у вас высокий уровень холестерина в крови, вы страдаете избыточным весом или вам просто-напросто не повезло с генетикой, то это может весьма негативно сказаться на коронарных артериях. На их внутренних стенках появятся отложения, формирующиеся из жировых бляшек, что ведет к сужению артерий. Такой процесс называется атеросклерозом. При увеличении бляшек кровоток, само собой, ухудшается и мышечные клетки сердца начинают хуже снабжаться кровью[29]. Этот процесс может продолжаться много лет и даже десятилетий, и мы не замечаем, как наши артерии сужаются все сильнее. Поскольку происходит это медленно, другие артерии могут со временем взять на себя функцию снабжения кровью тех или иных участков сердца. Начинают функционировать побочные – коллатеральные – артерии, которые обеспечивают приток крови при блокаде и нарушении проходимости основной артерии. Представьте возведенную на ручье плотину – вода тоже непременно найдет обходные пути. Такой спасительный шаг придумала сама эволюция. Он далек от совершенства, но избавляет некоторых из нас от боли.
Во многих случаях боль и одышка появляются только при сильно выраженном сужении коронарных артерий. В состоянии покоя боли нет, но она может появиться при физической нагрузке, когда сердцу требуется больше обогащенной кислородом крови, а суженные артерии не способны удовлетворить эту потребность. На латыни такое состояние называется angina pectori, от глагола angere, что означает «давить» или «сжимать», и существительного pectus, означающего «грудь». (На русский язык это словосочетание переводится как «грудная жаба»; собственно, так в XIX – начале XX века именовали стенокардию, что, кстати, в переводе с греческого означает «стесненное сердце». – Прим. ред.)
При стенокардии больной ощущает давящую боль в груди. Порой эта боль отдается в нижнюю челюсть, плечи, руки и спину. Если прекратить нагрузку и расслабиться, то боль проходит. Такое состояние называется стенокардией напряжения. При сильно выраженном сужении артерий боль начинает возникать даже в состоянии покоя – это означает, что у пациента возникла нестабильная стенокардия, состояние, требующее госпитализации и врачебного вмешательства.
Бляшки внутри артерий распределяются равномерно по всей их длине, но по непонятным причинам некоторые участки артерии бывают поражены особенно серьезно. Отложения на этих участках толще, а просвет меньше. Эти узкие участки артерии известны под названием атеросклеротических бляшек. Если представить артерию в виде туннеля, то бляшка – утолщение на его стене, перегораживающее проход. Эта бляшка покрыта оболочкой, прячущей ее неприятное содержимое и препятствующей тому, чтобы оно попало в кровь. Как
