мы вскоре поймем, это очень важно.
Острый инфаркт миокарда
Чем крупнее бляшка, тем у́же артерия и тем выше риск того, что произойдет разрыв оболочки бляшки. Почему это происходит, неизвестно, однако нередко такое случается после физической нагрузки.
Инфаркт часто случается при физических нагрузках – например, когда человек чистит снег. Если оболочка атеросклеротической бляшки разрывается, ее содержимое попадает в кровь. Организм реагирует на это так, как реагирует на рану. А каким образом организм поступает с раной? Ну да, он старается нарастить сверху болячку, наподобие той, что появляется, когда порежешь палец. Вот только когда подобная болячка возникает внутри коронарной артерии, последствия бывают самые плачевные. Теперь, когда ранка превратилась в болячку, и без того узкая артерия полностью закупорилась, а кровоток полностью прекратился. Хотя организм действует ради нашего же блага – он хочет залечить ранку, – он лишь вредит сам себе. Обратите внимание – эта ситуация совершенно иная, непохожая на тот случай, когда закупорка артерии происходит постепенно на протяжении многих лет. Как я рассказал выше, в такой ситуации сердце успевает приспособиться к изменениям. А вот внезапная закупорка артерии приводит к инфаркту. Тогда клетки сердечной мышцы, расположенные за тромбом, начинают гибнуть. Обескровленные и умирающие клетки вырабатывают молочную кислоту, раздражающую нервные окончания, – именно поэтому и возникают боли.
При инфаркте боль в груди не утихает даже в покое. Сопутствующие симптомы – затрудненное дыхание, тошнота и потливость. Эта ситуация требует немедленного медицинского вмешательства и госпитализации. Тромб необходимо срочно удалить, а кровообращение – восстановить.
Когда тромб закупоривает коронарную артерию, инфаркт происходит в той части сердца, которую эта артерия снабжала кровью. Если тромб образуется в крупной коронарной артерии, инфаркт и нанесенный сердцу ущерб будут серьезнее, чем если тромб появится в ее более мелкой ветви.
Какой именно участок сердца пострадал и в какой артерии находится тромб, видно по изменениям кардиограммы. Как вы, возможно, помните, стандартная электрокардиограмма представляет собой кривые электрической активности сердца, записанные в двенадцати отведениях, то есть от электродов, расположенных в двенадцати положениях относительно друг друга на передней поверхности грудной клетки и на конечностях. Каждая из этих кривых линий отражает состояние определенного участка сердца. Когда какой-либо участок не снабжается кровью, соответствующая ему линия тоже меняется. По результатам ЭКГ опытный врач видит, где произошел инфаркт и какая артерия закупорена.
Тем не менее результатов ЭКГ бывает недостаточно, чтобы диагностировать инфаркт. Примерно в 25 % случаев ЭКГ при инфаркте выглядит совершенно обычно. Дело в том, что существуют различные виды инфарктов. Давайте посмотрим, какие именно.
Когда определенный участок сердца перестает снабжаться кровью, стенка сердца может поражаться по всей толщине или только частично. Представьте для наглядности стейк. При средней прожарке он коричневатый по краям, но розовый внутри. То есть воздействию подверглись лишь внешние его части. При сильной прожарке стейк целиком приобретает коричневатый оттенок. Конечно, при инфаркте сердце не жарится, но вы, разумеется, видите разницу между сердечной стенкой, полностью поврежденной инфарктом, и той, что поражена лишь частично. Полное, то есть сквозное, поражение сердечной мышцы называется трансмуральным инфарктом. Это нарушение влияет на деятельность сердечной мышцы и отражается на электрической активности клеток сердца, что, в свою очередь, приводит к изменениям кардиограммы. В таком случае инфаркт очевиден, пациента экстренно госпитализируют: необходимо как можно быстрее вскрыть закупоренную артерию и спасти умирающие клетки миокарда (сердечной мышцы).
Однако у многих больных эти изменения на кардиограмме не отражаются, и в таком случае мы, несмотря на очевидность симптомов, не можем диагностировать инфаркт. Пациента следует госпитализировать и отправить на анализ крови, результаты которого либо подтвердят, либо опровергнут инфаркт. Особенно важен анализ крови на тропонин. Как вы помните, тропонин – это белок, который содержится лишь в клетках миокарда. При здоровом сердце уровень тропонина в крови очень низкий, а повышение его свидетельствует об инфаркте. Новейшие тропониновые тесты высокочувствительны и способны выявить повышение тропонина спустя всего час или два после инфаркта. Если пациент испытывает типичные при инфаркте боли, а уровень тропонина у него в крови повышен, то диагноз очевиден.
Как правило, пациент с инфарктом госпитализируется на срок от двух до четырех дней. За это время врачи удаляют закупоривший коронарную артерию тромб и начинают лечение. Состояние пациента необходимо стабилизировать, предотвратив дальнейшее развитие инфаркта.
При инфарктах существует определенный риск полной остановки сердца, поэтому пациент должен находиться под наблюдением, пока лечение не завершится.
Инфаркт миокарда с повышением и без повышения сегмента ST
Существует два основных типа инфаркта, и разделяются они в зависимости от того, как выглядит ЭКГ. При поражении клеток миокарда на всю толщину его стенки электрическая активность в них нарушается. Это нарушение улавливают электроды электрокардиографа, и на кардиограмме наблюдается подъем ее так называемого сегмента ST, который на кривой ЭКГ повышается на несколько миллиметров по отношению к изоэлектрической линии. Если на ЭКГ пациента с острой болью в груди имеется повышение сегмента ST в одном или больше отведениях, то мы говорим, что у пациента инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. У очень многих больных с инфарктом это повышение отсутствует. Такое состояние называется инфарктом без подъема сегмента ST. У инфарктов обоих типов есть много общего: например, инфаркты обоих типов возникают из-за сужения или закупорки коронарных артерий, однако существуют и различия. При инфаркте без повышения ST поражаются более мелкие артерии или их ветви и повреждение миокарда часто оказывается меньше. Такие случаи считаются менее опасными, чем инфаркт с подъемом ST, и, если состояние пациента в остальном стабильное, срочной необходимости в ликвидации тромба, закупоривающего артерию, нет. Согласно нормам Европейского кардиологического общества, пациентам при инфаркте с повышением ST следует немедленно удалить тромб, а при инфаркте без повышения ST такой необходимости нет и пациенты могут подождать в течение суток.
При ишемической болезни сердца боль в груди – самый распространенный, однако не единственный (и даже не всегда присутствующий) симптом.
У больных часто возникают одышка и тошнота, некоторые пациенты жалуются на боли в животе и спине, кто-то ощущает боль лишь в руках и пальцах, но есть и те, у кого единственными симптомами являются тревога и беспокойство.
Отдельные пациенты замечают только общее ухудшение состояния – например, когда во время утренней пробежки они не могут из-за утомления пробежать то же расстояние, что и прежде. Такие атипические симптомы бывают как у женщин, так и у мужчин, однако у женщин они встречаются чаще. Поэтому, когда у пациента наблюдаются нетипичные и нехарактерные симптомы, нельзя исключать заболевание
