жжение. На кардиограмме я ничего особенного не заметил, однако боль постепенно стала настолько сильной, что я решил прервать исследование, и стоило пациентке несколько секунд отдохнуть, как боль полностью стихла. Подобные симптомы укрепили мои подозрения о том, что у женщины поражены коронарные артерии, но подтвердить эти подозрения я пока не мог. Для установки окончательного диагноза необходимо подробнее изучить коронарные артерии пациента. Нам надо просто-напросто увидеть их и убедиться, действительно ли они сужены. И в этом нам помогает коронарная ангиография – рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.
Коронарная ангиография и ЧКВ
Помните, я рассказывал вам о смелом немецком кардиологе? Именно изобретение Вернера Теодора Отто Форсмана легло в основу современной коронарной ангиографии, но между методом Форсмана и современной коронарной ангиографией существует одно принципиальное отличие. Форсман ввел катетер себе в вену и довел его до правого предсердия. Оттуда до коронарных артерий не достанешь, потому что они расположены с левой стороны сердца. Чтобы добраться до них, катетер надо ввести в артерию – например, на запястье или в паху, после чего медленно довести его до начала аорты. Эта процедура намного опаснее. Давление в артериях выше, отчего возрастает риск серьезного кровотечения. В худшем случае врач может случайно повредить аорту, и тогда последствия будут плачевными.
В 1940-х и 1950-х гг. врачи продолжали разрабатывать методы артериальной ангиографии, и в 1958 г. американский кардиолог Ф. Мэйсон Сонс провел первую ангиографию коронарных артерий[30]. Сейчас этот метод исследования ежедневно осуществляется во всем мире и помогает спасти миллионы человеческих жизней.
Коронарная ангиография проводится в рентгенологической лаборатории, где пациента укладывают на кушетку. Предварительно ему вводят антикоагулянты, чтобы предотвратить возникновение тромбов, которые могут стать причиной инсульта или инфаркта. Кардиолог вводит в артерию (обычно на правом запястье) толстую гибкую проволоку и доводит ее до основания аорты. Эта проволока называется интродюсером; она помогает направить катетер в нужное место. По интродюсеру вводят полую трубку, которую тоже подводят к основанию аорты. Свободный конец катетера подключают к аппарату с контрастным веществом. Кардиолог подводит катетер прямо к устью нужной коронарной артерии, после чего в нее впрыскивается небольшое количество контрастного вещества, при этом одновременно выполняют непрерывную рентгеноскопию и делают серию снимков. Если в артерии действительно есть узкие участки или тромбы, врач это увидит.
При остром инфаркте часто сразу видна блокированная артерия, в которой необходимо немедленно восстановить кровоток. С каждой секундой умирает все больше клеток миокарда, и сердце слабеет. Самочувствие у пациента, как правило, плохое, и кардиологу приходится принимать решения и действовать молниеносно. Технически подобные процедуры тоже довольно непростые.
Коронарная ангиография осуществляется одинаково, независимо от того, наблюдается ли у пациента острый инфаркт или же у него приступ стенокардии, которая развивается значительно медленнее по сравнению с инфарктом. Цель манипуляции та же: оценить состояние коронарных артерий пациента. Бывает, что при подозрении на стенокардию у больного не выявляют изменения в коронарных артериях или эти изменения очень незначительны. В этом случае боли в груди, скорее всего, возникают по иным причинам, и пациента нужно отправить на дальнейшее обследование. Однако бывает, что кардиолог обнаруживает одну или несколько суженных коронарных артерий, которые могли вызвать боль.
Чтобы устранить сужения в коронарных артериях, прибегают как к лекарственным препаратам, так и к оперативному вмешательству. Выбор метода зависит от того, насколько изменились коронарные артерии. Если бляшки или сужения незначительны, иногда достаточно пройти курс лечения препаратами, а также принимать лекарства для профилактики дальнейших осложнений. Если же сужение сильное, препаратов недостаточно, и коронарные артерии необходимо расширять оперативно. В большинстве случаев это делают, вводя в суженную артерию стент – тонкую сетчатую трубочку, которая внутри расправляется при помощи специального баллончика и расширяет артерию. Этот метод называется чреcкожной транслюминальной коронарной ангиопластикой (ЧТКА).
Сейчас ЧТКА – метод хорошо разработанный и очень эффективный. Он считается малоинвазивным и щадящим, однако и у него имеются свои побочные эффекты. Самый распространенный (и самый безобидный) – это кровотечение в месте введения катетера. К нечастым осложнениям относятся инфаркты и инсульты. Крайне редко при этой процедуре повреждается аорта, что требует срочной операции. Вероятность осложнений составляет примерно один-два случая из тысячи. До появления ЧТКА пациентов с суженными артериями направляли на коронарное шунтирование – сложную операцию с временным отключением сердца. Во время такой операции врачи соединяют участки выше и ниже сужения фрагментом собственной вены пациента (такой фрагмент называют шунтом, а всю операцию, соответственно, аортокоронарным шунтированием), создавая обходной путь кровотока и восстанавливая кровоснабжение ишемизированного участка миокарда. Представьте себе дорожные работы на крупном шоссе – в этих случаях дорожные службы часто прокладывают объездную дорогу. Шунтирование занимает несколько часов и выполняется под общей анестезией. Грудную клетку пациента широко вскрывают, сердце обескровливают и таким образом находят суженные артерии. Для этого сердце останавливают и охлаждают, а его функции берет на себя аппарат искусственного кровообращения. Затем кардиохирург должен выделить здоровые и проходимые артерии или вены, которые он затем подошьет к суженным коронарным артериям для обхода суженных участков. С этой целью используют артерии ног или грудной полости. Здесь имеются артерии, без которых мы вполне можем обойтись, поэтому, «поделившись» артериями с больным сердцем, ни ноги, ни грудная полость не страдают.
Эти здоровые артерии подшивают к пораженным артериям сердца, а работа это невероятно сложная. Ошибиться нельзя ни на миллиметр. От плохо вшитого шунта пользы не будет. После этого грудную клетку закрывают и зашивают, заводят сердце, аппарат искусственного кровообращения отключают, и пациента медленно выводят из наркоза.
Реабилитация после этой операции тоже бывает продолжительной и нелегкой. Ждать, когда зарастет грудная клетка, – не шутка. Это очень серьезная травма для организма, и залечивать ее надо постепенно. Ощущения во время реабилитации возникают очень неприятные. Повернуться, лежа в кровати, набок – уже немалое достижение, а небольшое покашливание причиняет ужасную боль. Во время реабилитации осуществляют непрерывное интенсивное врачебное наблюдение, хороший уход, правильный курс лечения и занятия с физиотерапевтом. После операции пациент несколько недель проводит в больнице, а полное восстановление может занять много месяцев.
Еще несколько лет назад такие операции были очень популярны, однако сейчас благодаря чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике пациент почти сразу встает на ноги и уже на следующий день после процедуры может возвращаться домой и вести обычную жизнь. С появлением ЧТКА количество операций коронарного шунтирования в мире значительно сократилось[31]. Например, у нас в Норвегии ежегодно проводится свыше 12 000 ЧТКА, в то время как число операций АКШ составляет около 1000. Однако шунтирование – метод вовсе не устаревший и будет применяться еще долго. Эта операция по-прежнему занимает важное
