При возможных осложнениях после снятия шины (напри- « мер* вальгусная установка в коленных и голеностопных cycta вах) проводят специальные упражнения и массаж (см. гл.' 8) :
Таким образом, в ЛФК при дисплазии тазобедренных | суставов используется сочетанный метод лечения: положени- j ем, приемами массажа, специальными упражнениями в сочетании с общеукрепляющими и общеразвивающими упражне- ; ниями (см. приложение 5), а также упражнения в воде (их следует проводить по той же методике, что и упражнения № 1,
2, 3, описанные выше). С разрешения ортопеда рекомендуется лечебное плавание. • '
Приспособления, необходимые для долечивания дисплазии в тазобедренных суставах: - -
1) пристройка к детскому стулу для сидения с широким разведением ног (рис. 32), для этого ближе к переднему краю сиденья прикрепляется круглый деревянный обрубок диаметром 12—15 см; »
2) «ходилка» со специальной подушкой-распоркой; для поддержания отведения в тазобедренных суставах напротив промежности ребенка укрепляется подушечка размером I5X ЮХЗ см (рис. 33);
3) сидение на коне-игрушке (игра);
4) катание на трехколесном велосипеде без педалей, но с широким седлом.
Обученным в поликлинике родителям надо советовать проводить физические упражнения в сочетании с массажем 2—4 раза в,день по 5—10 мин.
Глава 8
ПЛОСКО-ВАЛЬГУСНАЯ УСТАНОВКА СТОП
Выявляются изменения связочно-мышечного аппарата стоп у ребенка обычно с 9—10 мес, при первых попытках его к самостоятельной ходьбе (относительная слабость сухожиль-но-связочного аппарата отмечена на стопе до 6—7-летнего возраста даже у здоровых детей) [Голубева JI. Г., 1974].
Этиология. Плоская и плоско-вальгусная установка стопы У детей 1-го года жизни чаще всего наблюдается у ослабленных детей с общей мышечной гипотонией. Причины ее разнообразны: частые и длительные заболевания ребенка острыми респираторными вирусными инфекциями, бронхитами, повторными пневмониями; недоношенность с внутриутробной гипотрофией, постгипоксическая энцефалопатия, рахит. Рахит* как правило, осложняет течение этих заболеваний и еще боль-.
ше ослабляет ребенка, усугубляя ос
лабляя мышечно-связочно-костный .аппарат-сжош^г о*) k*i.. г , Патогенез. Плоско-вальгусная установка^- стоп.пя#®я>е5тся следствием указанных причин. Стопа становится более^цо-т датливой, под влиянием веса- собственного . т§ла*> ребенка уплощается ее продольный свод,-опускается внутренний край стопы, что нередко сочетается с отведением переднего*отдела стопы кнаружи, пронацией ее пятки* т. е, валыусодо стопы.
• Мышцы, поддерживающие свод стопы (супинаторы): перег дняя и задняя большеберцовые мышцы,' общий сгибатель пальцев и особенно длинный сгибатель I пальца — ослабляются и растягиваются; связочный аппарат при этрм также растягивается.
Плоско-вальгусная установка стоп у ребенка до одного года еще не может диагностироваться как истинное плоскостопие— деформация стопы. У здорового ребенка 1-го. года жизни с хорошим мышечным тонусом могут быть естественно плоские стопы (с жировой подушечкой с подошвенной стороны).
Встречаются и врожденные, формы плоскостопия, и тогда стопы имеют выраженную плоскую форму — «стопы-качалки» или «пресс-папье».
Окончательно формируются своды стоп у ребенка при нормальном его развитии к 3—4 годам. Однако если врач или инструктор ЛФК обнаруживает у ребенка плоско-вальгусную установку стоп, надо своевременно принимать профилактические меры. Необходимо средствами ЛФК увеличить общую жизнестойкость организма ребенка, укрепить его опорно-двигательный аппарат, в том числе* связ.очно*мьщ1ечный стоп, чтобы у ребенка не образовалось плоскостопие, а к 3—4 годам сформировались нормальные своды стфп.
Если не проводить этих - профилактических и лечебных воздействий, то изменения в стопе, в, голеностопном.суставе у ослабленного ребенка нередко могут .прогрессировать.
Лечебная физкультура. ЛФК проводится сочетанным методом, при котором общеукрепляющие*, общеразвирающие упражнения и общий массаж, а также закаливание '(см. гл 2) сочетаются со специальными упражнениями и приемами массажа.
Специальные задачи:
1) укрепление мышц, суставов и костно-связочного, аппарата стоп и голеней, особенно мышц, формирующих- и поддерживающих продольный свод стопы (массаж и упражнения для ног с акцен.том на укрепление передней и внутренней гр.упр мышц голени, стопы, пальцев, особенно I. пальца).;
2^чк<Ур1>е,1!сций^неправшьного положения стоп нормализация положения ее внутреннего свода, исправление прониро-вaHHO'f'© положения* пятки и отведение переднего'отдела стоп кнаружй;
3} подбор рациональной обуви для малыша, начинающего ношение^непостоянно) обуви со специально сделанными корригирующими набойками (лечение положением)
Комплексы общеразвивающих и общеукрепляющих упражнений 5й массажа для здоровых детей 1-го года жизни см. в приложении 6. Выбор того или иного комплекса определяется уровнем психомоторного развития наблюдаемого ребенка, который не всегда совпадает с должным развитием — по паспортному возрасту.
Методика лечебной физкультуры. Лечение положением При выраженной плоско-вальгусной стопе на ботинок с внутренней стороны подошвы набивают набойку; благодаря которой продольный свод стопы занимает более высокое положение, высота набойки с внутренней стороны ботинка равна 2—5 мм, к наружной стороне подошвы набойка уплощается (сходит на нет — рис. 34). Прежде чем набить на подошву набойку, надо снять каблук, а затем, после установления на подошве набойки,— прибить его. При вальгусном положении пятки ее тоже надо поднять, набив набойку высотой 2—4 мм на каблук с внутренней стороны.
Носить целый день обувь * с ‘ набойками 5 для коррекции положения стопы не следует* так как'стопа «привыкнет» к таким «костылями. v - 4
Между тем необходимо, чтобы сам связочно-мышечный аппарат стопы ребенка был активизирован, для чего рекомендуются массаж и специальные упражнения, проводимые повторно в течение дня.
Полезно менять в течение дня обувь (ботинки и туфли) с набойками на обычную, правильно подобранную. В мягкой, валяной- обуви ходить нельзя.
- Приспособления набойки для коррекцийчюло^кеййя4стопы — надо делать на рационально подобранной для лйалъгша обуви. Она должна отвечать следующим требоваздам: ботинок должен быть несколько выше щиколоток; задник^'твердый. Подошва упругая (не мягкая, но и не1 совсем жесткая). Шнуровка ботинка должна обеспечить фиксацию голеностопного сустава. Пальцы ног свободны (не стиснуты)'. Летни^
- туфли должны отвечать тем же требованиям* естественно, кроме высоты задника. Фиксация голеностопного сустава обеспечивается также шнуровкой.
Ношение такой обуви можно рассматривать как определенную укладку с фиксацией. В этом положении можно наиболее физиологично выполнять упражнения в ходьбе.
Массаж. Проводится массаж передней и внутренней групп мышц голеней, стоп и пальцев, особенно I пальца, для улучшения их супинаторных функций (приемы поглаживания, растирания, разминания). Для наружных групп мышц голеней и стоп применяются приемы поглаживания, легкого растирания, вибрации.
Массаж сочетают с лечебной гимнастикой, его делают до и после гимнастики.
Физические упр а ж н е н и я . Пассивные упражнения надо проводить медленно, пластично.
1. И. п.— лежа на спине. Сгибание и разгибание стоп в голеностопных суставах проводятся поочередно для правой и левой ноги. Одноименной рукой производится сгибание — разгибание стопы, другой — фиксируется голеностопный сустав. , ' '
2. Приведение стоп в такое положение, чтобы етупни обеих ног касались друг друга.
3. Вращение стоп в голеностопных суставах (поочередно) в обе стороны. Одноименная рука массажиста производит движения, другая — поддерживает голень в нижней трети.
4. Гиперкоррекция положения стоп в том случае, если в положении стоя и при ходьбе ребенок отклоняет кнаружи передние отделы стоп больше физиологического положения. Массажист-инструктор ЛФК левой рукой фиксирует его одноименный голеностопный сустав, правой рукой захватывает передний отдел левой стопы ребенка так, чтобы ладонь «желобом» обхватывала стопу ребенка снаружи, а четыре пальца массажиста находились на тыльной стороне стопы, I палец фиксирует стопу со стороны подошвы (рис. 35). Таким образом, массажист своей правой рукой делает гиперкоррекци-онные движения левой стопы ребенка, т. е. переводит передний отдел стопы кнутри.
