Активные упражнения с помощью взрослого (массажиста-инструктора ЛФК поликлиники или обученных родителей дома).
1. И. п.— сидя на стуле (с 10 мес). Захват пальцами ноги мелких предметов (карандашей, палочек).
2. И. п.— сидя на полу, на коврике по-турецки (рис. 36) Взрослый держит ребенка за руки. По его просьбе «встань», ребенок встает на наружные края стоп — взрослый слегка помогает ему; при этом у ребенка в положении стоя — ноги скрестно, по возможности прямые. При повторении упражнения — менять положение ног ребенка так, чтобы в и. п. сидя сверху была поочередно то левая, то правая нога. Иногда требуется помощь еще одного человека (один придерживает стопы ребенка, другой поддерживает его за руки).
3. И. п.— стоя лицом к массажисту-инструктору ЛФК, который поддерживает ребенка под мышки, а затем и за руки.
Приседание на полную ступню; следить за тем, чтобы стопы были параллельны.
4. И. п.— то же. Массажист-инструктор ЛФК побуждает ребенка встать на пальцы ног, потянуться вверх к игрушке.
Упражнения в ходьбе. 1—2 из описанных 6 упражнений должны войти в занятие (процедуру) ЛФК. Продолжительность каждого из этих упражнений — 2—6 мин.
1. Для детей 6—8 мес ходьба с поддержкой под мышки по насыпанной в ящик или большую коробку манной или пшенной крупе (слоем 2—3 см) или дробленой другой крупе (в осенне-зимнее время).
2. Ходьба (с помощью) в теплой воде в большой ванне, на дно которой положена мелкая гладкая галька; по буклиро-ванному резиновому коврику (вода в ванне немного выше щиколотки, температура 34...36 °С).
3. Ходьба с помощью взрослого (к 11 — 12 мес) по ребристой доске (рис. 37, а).
4. Ходьба (к 12 мес) по двускатной ребристой доске (рйс.
37, б) с помощью взрослого, поддерживающего ребенка за руки.
5. Ходьба (к 12 мес) по одной ребристой доске с зацепом так, чтобы получилась небольшая «горка» под углом 10—20° (с помощью взрослого или с его страховкой).
6. Летом ходьба босиком по песку, мелкому гладкому гравию, ходьба по песку вверх на горку.
Занятия ЛФК с ребенком должны проводиться обученными в поликлинике родителями дома по 2—4 раза в день, по
5—-15 мин.
Полезны морские ванны (температура воды +33...35° С) в течение 10—15 мин.
Для детей с плоско-вальгусной установкой стоп очень желательны плавание и упражнения в воде. Эти процедуры улучшают общее состояние ребенка, так как несут эффект закаливания, улучшения обмена веществ, функций дыхания и кровообращения, укрепления опорно-двигательного аппарата. Упражнения в ходьбе в ванне по рифленому резиновому коврику, отталкивание от этого коврика при подпрыгивании ребенка с помощью взрослого, который придерживает его за руки, укрепляют опорно-двигательный аппарат стопы.
Глава 9
ВРОЖДЕННАЯ КОСОЛАПОСТЬВрожденная косолапость — одно из распространенных врожденных заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей, преимущественно определяется у мальчиков и чаще бывает двусторонней. Она характеризуется приведением, супинацией и подошвенным сгибанием стопы (рис. 38)
Косолапость — врожденная контрактура суставов стопы, изменение их формы, в основном таранной кости.
Этиология. Возникновение косолапости объясняют многими причинами — врожденными нарушениями развития голеностопного сустава, мышечно-связочного аппарата с приводя-ще-разгибательной контрактурой; нарушением внутриутробного развития плода; амниотическими перетяжками; давлением пуповины на обхваченную ею стопу и др.
Патогенез. Исследования Т. С. Зацепина свидетельствуют о том, что основные изменения при
врожденной косолапости претерпевают мышцы, связки. Большеберцовая мышца укорачивается, мышечное брюшко укорачивается и утолщается, мышцы и сухожилия располагаются аномально, наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость смещается, выдается кнаружи и вперед, ее верхняя суставная поверхность находится не в сагиттальной плоскости (норма), а принимает фронтальное положение, что ведет к патологической супинации стопы. Типичная косолапость — стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы, связанная с-врожденным недоразвитием и укорочением внутренней и задней групп связок и сухожилий сгибателей.
Клиническая картина. Деформация выражена следующими признаками: опущение наружного и поднятие внутреннего края стопы (супинация), положение подошвенного сгибания в голеностопном суставе (конская стопа, или эквинус), приведение переднего отдела стопы (аддукция). Опорная функция стопы нарушается. Длительная нагрузка на нелеченую стопу уже в более старшем возрасте усиливает деформацию — патологическое положение стопы, способствует образованию «натоптышей» на ее тыльной поверхности.
Лечебная физкультура. Лечение наиболее результативно, если оно начато возможно ранее, на 7—10-й день жизни ребенка. В этом возрасте имеется возможность наилучшей установки стопы в наиболее правильное положение в связи с податливостью и растяжимостью связочного мышечного аппарата стоп ребенка. ЛФК проводится на фоне и в сочетании с ортопедическим лечением.
Специальные задачи:
1) стимуляция выправления положения стопы, придания ей корригированного положения и, таким образом, нормализация нарушенного патологией функционального равновесия между супинаторами и пронаторами;
2) стимуляция восстановления опорной и динамической функций стопы и закрепления результатов коррекции;
3) обеспечение условий для нормального роста и развития стопы, восстановления ее формы;
4) создание условий для постепенной адаптации стопы к повышающейся физической нагрузке;
5) профилактика нарушений осанки.
Методика ЛФК. В ЛФК применяется комплексное воздействие приемами массажа, специальными упражнениями (корригирующими), а также лечение положением. В лечение положением входят поэтапные корригирующие гипсовые повязки, лонгеты, которые накладывает ортопед поликлиники или больницы.
Лечение положением. Особенности физиологии новорожденных, а также детей 1-го года, особенно первых месяцев жизни: пластичность, податливость, растяжимость тканей — обеспечивают возможность удержания патологически измененной стопы в корригированном положении. Это дает возможность костям такой правильно фиксированной стопы расти и развиваться нормально. В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязками (проводится ортопедом) в занятиях ЛФК сочетаются средства общеукрепляющего воздействия на весь организм ребенка (приложение 6) с упражнениями и приемами массажа для больной ноги. В легких случаях косолапости ограничиваются корригирующими повязками (рис. 39).
После снятия гипсовой повязки и замены ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальные массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения массажист-инструктор ЛФК фиксирует положение стопы гипсовой лонгетой.
Большая эффективность коррекции косолапости достигается занятиями после тепловой процедуры: теплых ванн для ног (+36...+37° С); физиотерапевтических процедур. Полезно заниматься дома сразу после сна ребенка.
Массаж. Специальный массаж стопы проводится на фоне общего массажа. Он включает в себя приемы для расслабления мышц, в которых отмечается повышенный тонус внутренней и задней групп мышц голени. Для этого используют приемы поглаживания, потряхивания мышц и вибрацию с одновременным растягиванием пяточного сухожилия (рис. 40) Параллельно с расслаблением и растяжением укороченных мышц используются приемы для укрепления растянутых, ос-
лабленных мышц — передней и наружной групп мышц голени Применяются поглаживание, растирание (поверхностное и глубокое), разминание.
Физические упражнения. Проводятся после массажа или в сочетании с приемами массажа.
1 И. п.— лежа на спине. Для устранения приведения стопы внутрь (аддукции) необходимо провести отведение ее кнару жи, насколько это возможно, чтобы не вызвать боли. Например, при косолапости правой стопы массажист-инструктор ЛФК фиксирует голеностопный сустав левой рукой: I палец ее на наружной лодыжке ребенка, II — на внутренней, таким образом, пятка ребенка лежит на ладонной поверхности массажиста между I и II пальцами, т. е. сустав надежно фиксирован. Одновременно правой рукой массажист обхватывает стопу, при этом I палец располагается на наружном крае стопы (рядом с I пальцем другой руки), а согнутый III палец — на внутренней поверхности стопы, II — на тыльной ее стороне, и этой правой рукой производится отведение стопы кнаружи (рис. 41).
2. И. п.— то же. Для устранения поворота стопы вокруг своей продольной оси внутренним краем вверх (супинация) необходимо делать осторожные вращательные движения вокруг продольной оси стопы, опуская внутренний ее край. Для этого массажист обхватывает стопу одноименной рукой, располагая I палец на подошвенной поверхности стопы, а другие пальцы — на тыле стопы (рис. 42, а). Другой рукой обхватывает пятку снизу, прочно фиксируя ее. Надавливая I пальцем снизу вверх на наружный край стопы ребенка, а сверху вниз на внутренний край стопы, опускает его вниз (рис. 42, б).
