случая, фантом иногда будет отражать положение конечности непосредственно перед ампутацией. Болевые ощущения в фантомной конечности часто напоминают доампутационную боль не только по "формату", но и по локализации. Бейли и Моерш (1941; цит. по Hill 1999, p. 131) представили пример пациента-мужчины, перенесшего ампутацию 22 года назад. Пациент попал в аварию, в результате которой у него под ногтем осталась болезненная щепка. Через неделю ему оторвало руку в результате несчастного случая на работе. В течение 2 лет после аварии пациент испытывал боль точно такого же качества и той же феноменальной локализации, что и при наличии осколка под ногтем.
Еще одним важным аспектом феноменологии фантомных конечностей, который дал важные подсказки относительно лежащей в основе нейронной динамики, является так называемый эффект телескопирования. Примерно в 50 % случаев фантомы, как правило, верхних конечностей, не просто исчезают из сознательной модели реальности, а становятся все более короткими. Конечная стадия этого развития может заключаться в прозрачном, полностью реалистичном переживании фантомной руки, свисающей с культи, или даже возможности сжать кулак или почувствовать отдельные цифры внутри культи. Однако такие отступающие части ПСМ могут "выскочить" снова, например, если пациент захочет схватить какой-то предмет или протянет руку для рукопожатия. Рамачандран и Хирштейн (1998) рассказывают о ситуации, когда "когда мы внезапно отодвинули чашку, он вскрикнул от боли, утверждая, что мы вырвали чашку из его фантомных пальцев, в результате чего его рука неожиданно телескопировалась" (с. 1606).
Особенно интригующими являются наблюдения, касающиеся перцептивных коррелятов соматосенсорной пластичности, лежащей в основе реорганизации телесной Я-модели у пациентов с фантомными конечностями с течением времени (см., например, Ramachandran 1993). При систематическом изучении релокализации осязания у ряда постампутационных пациентов путем проведения Q-образным наконечником по различным участкам их кожной поверхности было обнаружено, что стимулы, приложенные к точкам поверхности тела, абсолютно удаленным от места ампутации, приводили к феноменальным ощущениям, неправильно локализованным на фантомной руке. Более того, между определенными областями лица и отдельными цифрами существовала систематическая связь "один к одному". Например, прикосновение к щеке Q-образным кончиком вызывало феноменальные ощущения в несуществующем большом пальце, прикосновение к надкостнице активировало ощущения в области, моделирующей указательный палец, а расчесывание определенной области подбородка приводило к активации части ПСМ, представляющей пятый или мизинец. Мы вернемся к этому конкретному примеру ниже.
Референтные поля для галлюцинированных частей тела, интегрированные в ПСМ в ходе массивной реструктуризации соматосенсорной коры. Области на левой стороне лица пациента V.Q. вызывали точно локализованные референтные ощущения в фантомных цифрах. "Референтные поля", области, вызывающие референтные ощущения, были построены путем многократного проведения по лицу Q-образной палочкой. Область, обозначенная как T, всегда вызывала ощущения в фантомном большом пальце; P - в мизинце; I - в указательном пальце; B - в мяче большого пальца. Этот пациент был протестирован через 4 недели после ампутации. (Из Ramachandran 1993.)
Эти аспекты феноменологии переживания фантомных конечностей впервые наглядно иллюстрируют, что значит, что телесная модель "я" действительно является моделью. При необходимой функциональной конфигурации человеческий мозг активирует полностью прозрачную модель телесного "я", которая позволяет ощущать отдельные пальцы на части лица. Часть галлюцинированного "я" может быть феноменологически даже интегрирована в уже существующую и верифицированную модель "я". К выводам о нейронном корреляте феноменальных фантомов я кратко вернусь позже. В заключение этого первого обзора феноменологии фантомных конечностей я хотел бы отметить, что существуют и более сложные конфигурации, чем те, которые были описаны до сих пор. Например, Лакруа, Мелзак, Смит и Митчелл (1992) описали случай множественных фантомных конечностей у ребенка, у которого после ампутации стопы и врожденной короткой ноги развились три наложенных друг на друга фантома. Все три фантомные конечности у этого ребенка имеют четкий феноменологический профиль: их можно пощекотать, они чувствительны к теплу и могут различаться по степени яркости, например, когда протез снимают. Интересно отметить, что в некоторых случаях протезы не только интегрируются в новую Я-модель, но и что пользователи продвинутых миоэлектрических протезов меньше страдают от фантомных болей в конечностях - вполне вероятно, потому, что протез позволяет "заново заселить" двигательной обратной связью область феноменального или вычислительного пространства состояний, ранее занятую моделью органической конечности.
Наложенные фантомные конечности в телесном ПСМ: глиняная фигурка, сделанная К.Г., на которой изображены три ее фантома. Первым появился фантом 1. У него пять пальцев, края стопы ощущаются, но верхняя и нижняя части отсутствуют. Фантом 2 состоит из пяти пальцев, которые ощущаются на кончике культи. Фантом 3 состоит из стопы и икры, которые заполняют протез ноги. (Из Lacroix et al. 1992.)
На феноменологическом уровне описания фантомные конечности, по-видимому, представляют собой достаточно хорошо очерченный класс девиантных феноменальных моделей "я". Если перейти к анализу каузальной истории подобных феноменов, то полезно провести различие между тремя различными типами этиологии. Во-первых, как и многие другие необычные формы феноменального содержания, обсуждаемые в этой книге, сегодня мы можем искусственно активировать их с помощью внешних средств. Даже спустя много лет после утраты входного сигнала от физической конечности микростимуляция определенных областей в таламусе с помощью электродов может воссоздать ощущения в отсутствующей конечности (Davis, Kiss, Luo, Tasker, Lozano, and Dostrovsky 1998). Динамическая стимуляция у ампутантов с фантомной конечностью может активировать ощущения в соответствующей части ПСМ, включая боль. Если у ампутантов, не имеющих фантомных ощущений, стимуляция (значительно расширенных) областей, формирующих модель культи в мозге, может вызвать только ощущения на культе и других близлежащих участках тела, то у пациентов с фантомами функциональное стереотаксическое картирование вентрокаудального таламуса с помощью микроэлектродов активирует покалывание, неприятные или болевые ощущения, интегрированные в пространственную модель отсутствующей конечности. Фантомные конечности также были экспериментально вызваны с помощью анестетиков, блокирующих входные сигналы от интактной конечности (Melzack and Bromage 1973). В этом контексте также интересно отметить, что фантомные конечности, которые исчезли или никогда не были активны на феноменальном уровне опыта (как у некоторых врожденных пациентов; подробные примеры см. в Melzack et al. 1997), иногда могут "выскочить" после сильной стимуляции культи.
Более важно, однако, что каузальные истории, приводящие к постоянным галлюцинациям частей тела, можно разделить на те случаи, когда фантомная конечность появляется после ампутации или травматической потери, и те ситуации, в которых фантомные переживания возникают у людей с врожденным дефицитом конечностей. Очевидно, что одним из наиболее актуальных вопросов с теоретической точки зрения является вопрос о том, существует ли при рождении врожденное ядро человеческой Я-модели, более или менее жесткая функциональная структура, из которой впоследствии может развиться феноменальное самосознание. Последние данные могут указывать на правдоподобность этой гипотезы. Однако сначала давайте рассмотрим стандартную ситуацию - ситуацию, в которой девиантная Я-модель возникает после
