Читаем без скачивания Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

Годами усиленный диурез не вызывает повышения артериального давления и реакции со стороны сердца, так как сосуды почек не поражаются, а масса циркулирующей крови не увеличивается.

Повышенной работы для сердца не создается, так как вода по мере всасывания ее из кишечника тотчас выбрасывается почками, не происходит повышения массы крови и не создается большего препятствия для кровотока. Но наблюдается тенденция к высыханию тканей. Не происходит и гипертрофии почек, поскольку условия их работы скорее снижены против нормы: клубочковая фильтрация и канальцевая секреция происходит в нормальных размерах и почти полностью выпадает энергетически весьма напряженная работа канальцевого эпителия по концентрированию выделяемой мочи.

Кроме частого обильного мочеотделения, жажды больные предъявляют жалобы на снижение аппетита, слабость, головную боль, бессонницу, зябкость, запоры и т. д. При осмотре нередко обращает на себя внимание сухость кожи, отсутствие потоотделения. Внешний вид больных не изменен. В ряде случаев отмечается похудание. Иногда может возникнуть ожирение. Со стороны внутренних органов существенных отклонений от нормы, как правило, не находят.

В ряде случаев возникает гипацидный гастрит с пониженной кислотностью, колит. Прием большого количества жидкости приводит к растяжению и опущению желудка. У женщин иногда возникает нарушение менструального цикла, бесплодие, наклонность к самопроизвольным абортам, у мужчин – снижение либидо и потенции.

Патологический процесс, локализованный в гипоталамической области, может вызвать, кроме несахарного диабета, также ряд других симптомов, связанных с характером основного процесса (например, краниофарнгиома, болезнь Иценко – Кушинга), но в этих случаях несахарный диабет будет только одним из проявлений какого-то основного заболевания.

Больные обычно подавлены вследствие необходимости постоянно пить и мочиться, что мешает сну, ограничивает возможность пользоваться транспортом и т. д. Поражение гипофиза при обычном несахарном диабете клинически обычно мало выражено. Гипофизарные симптомы (изменение турецкого седла, нарушение зрения, резкие головные боли, рвота и другие симптомы повышения внутричерепного давления) наблюдаются лишь при органическом несахарном диабете.

При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д.

Клиническая картина несахарного диабета у новорожденных и младенцев отличается от несахарного диабета у взрослых и трудна для диагностики. Маленькие дети не могут сказать о повышенном желании в потреблении жидкости. Если диагноз не будет своевременно поставлен, возможно развитие необратимых повреждений мозга. Новорожденные дети и рожденные преждевременно с несахарным диабетом вследствие внутриутробных гипоталамических повреждений быстро теряют в весе, в крови отмечается высокое содержание натрия и моча с низким удельным весом. Обычно состояние этих новорожденных тяжелое и обусловлено основным заболеванием (несахарным диабетом).

Несахарный диабет часто исчезает через несколько недель или месяцев.

У детей (младенцев) более старшего возраста часто главным симптомом в клинике заболевания являются гипернатриемия и рвота. Могут отмечаться летальные исходы, связанные с комой и судорогами. Дети с несахарным диабетом плохо растут и прибавляют в весе, у них отмечаются отсутствие аппетита и рвота при приеме пищи, они гипотоничны, имеют запоры. Дети могут отказываться от приема молока, предпочитая воду. Обильное и частое мочеиспускание появляется только в случае повышенного потребления ребенком жидкости. После отнятия ребенка от груди часто появляются симптомы заболевания. При постановке у ребенка диагноза несахарного диабета у него уже отмечаются выраженный дефицит веса, сухая и бледная кожа, отсутствие слез и потоотделения.

Если несахарный диабет развивается позже периода новорожденности, то симптомы несахарного диабета (полиурия и жажда) развиваются остро. У детей несахарный диабет обычно сопровождается задержкой роста и полового развития. Ранним симптомом несахарного диабета у них бывает ночное недержание мочи (энурез). Никтурия (ночное мочеиспускание) нарушает сон, приводит к усталости. Аппетит часто понижен, что ведет к потере веса. Воздержание от приема жидкости приводит к мучительной жажде и обезвоживанию организма.

При вторичном (симптоматическом) несахарном диабете клиника обусловлена основным заболеванием – акромегалией, генитальной дистрофией и т. д.

Если имеются клинические подозрения на несахарный диабет уже в амбулаторных условиях, необходимо проводить общий и биохимический анализ мочи и крови. В сыворотке крови определяется уровень натрия, калия, кальция, глюкозы, азота, мочевины.

Общий анализ мочи – моча бесцветная, прозрачная, слабокислой реакции, не содержит сахара и других патологических примесей, удельная плотность мочи обычно низкая – 1001 – 1005, что является диагностическим критерием несахарного диабета.

При сифилитическом поражении мозговых оболочек и гипофиза большое диагностическое значение имеют положительные серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана и др.), а в некоторых случаях требуется определение этих реакций в спинномозговой жидкости. Исследования спинномозговой жидкости могут дать существенные диагностические признаки для уточнения характера основного поражения.

Диагноз несахарного диабета ставится на основании наличия жажды (полидипсии) и полиурии с низким удельным весом мочи (1000 – 1001).

Несахарный диабет дифференцируют с заболеваниями, одним из симптомов которых является полиурия,—сахарным диабетом, психогенной жаждой, хронической почечной недостаточностью.

При сахарном диабете отмечаются повышенные цифры сахара в крови и моче и, соответственно им, высокий удельный вес мочи. Снижение сахара в крови и в моче при сахарном диабете сопровождается быстрым и значительным уменьшением и устранением как полиурии, так и полидипсии. Но у некоторых одновременно встречается как сахарный, так и несахарный диабет, и определить наличие последнего в таких случаях представляется возможным только после налаживания лечения (диетой и инсулином) сахарного диабета и устранения гипергликемии (сахар в крови) и гликозурии (сахар в моче).

Наиболее сложной бывает дифференциальная диагностика между несахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью (нефросклероз). При нефросклерозе также иногда отмечается значительная полиурия с низким удельным весом мочи. Существенное значение имеют анамнестические (наличие в анамнезе указаний на заболевание почек, гипертоническую болезнь) и лабораторные данные. Для почечной недостаточности характерна полиурия, не превышающая 3 – 4 л в сутки. В моче определяются низкий удельный вес, белок, эритроциты, цилиндры. Повышенный азот в крови в сочетании с повышением артериального давления, изменением глазного дна. Дополнительное диагностическое значение может иметь снижение полиурии и полидипсии при несахарном диабете после назначения препаратов задней доли гипофиза. При нефросклерозе подобного эффекта не наступает.

Для несахарного диабета характерно, что при лишении воды концентрация мочи, выделяющейся по-прежнему в больших порциях, удельный вес остается равным 1000 – 1001, редко поднимаясь самое большое до 1003 – 1004; вес больного соответственно резко падает, в крови нарастает количество эритроцитов и т. д.

То же самое наблюдается и при вторичной сморщенной почке или, например, при кистозных почках, когда полиурия продолжается и при ограничении питья; здесь «вынужденная полиурия» также может достигать, особенно при медленно прогрессирующем атрофическом процессе в почках, значительных размеров – 7 – 8 л за сутки; она продолжается и при сухоедении, в то время как при несахарном диабете клетки, анатомически не поврежденные, не в состоянии концентрировать мочу в отсутствии питуикрина – гормона гипофиза. Путем инъекции питуикрина дифференцируют эти состояния, при несахарном диабете в течение 1 – 2 ч концентрация мочи поднимается до нормы; при атрофическом процессе в почке она не меняется, так как недостатка гормона не было и раньше, клетки же не могут улучшить своей работы и под влиянием введения избытка питуикрина.

Повышенная жажда и сухость во рту характерны и для азотемии при гипертрофии простаты.

При дифференциальном диагнозе исключают также полидипсию (жажду), вызванную психическими нарушениями или большими кожно-легочными потерями воды.

Психогенная полидипсия также сопровождается полиурией. Если для несахарного диабета характерны острое начало болезни, повышенное мочеиспускание в ночное время, предпочтение холодной воды, то при психогенной полидипсии эти симптомы отсутствуют. Эта патология встречается почти исключительно у женщин после наступления менопаузы. При психогенной полидипсии проба с сухоедением (лишение жидкости) приводит к уменьшению диуреза, повышению относительной плотности мочи до цифр, наблюдаемых у здоровых людей, без ухудшения состояния больного и симптомов обезвоживания. Лишение жидкости больных несахарным диабетом не приводит к увеличению относительной плотности мочи выше 1010, вызывает быстрое развитие симптомов обезвоживания (уменьшение массы тела, увеличение содержания эритроцитов, гемоглобина и белков в крови) с ухудшением состояния (тошнота, рвота, поносы, мышечные судороги, головная боль, тахикардия, психическое возбуждение, коллапс). В связи с этим лишение больных жидкости не должно продолжаться более 6 – 8 ч. В пользу психогенной полидипсии свидетельствуют и указания, что полидипсия и полиурия отмечаются преимущественно в дневное время. Кроме того, назначение лизин-вазопрессина больным с психогенной полидипсией не вызывает уменьшения диуреза, тогда как у больных гипофизарным диабетом прием этого препарата дает значительный эффект.