как раз в тот момент, когда непереваренные за день нутриенты поступали в ее толстую кишку. Что именно Мелани ела в момент приступа, было совершенно неважно.
Один из уроков, который я извлекла из этого запутанного случая, заключается в том, что бывает сложно определить, что именно неабсорбированные сахара провоцируют диарею, когда рацион человека сильно отличается изо дня в день, особенно если симптомы сахарной мальабсорбции обычно не проявляются в течение многих часов после употребления триггерной пищи. В случае с Мелани казалось, что ежедневные слабо выраженные симптомы непереносимости углеводов (газообразование и кашицеобразный стул) объясняются ее склонностью к запорам и применением препарата MiraLAX («Макрогол»). Только когда у Мелани случился сильный приступ диареи, мы поняли, что основной причиной является непереносимость углеводов.
Глава 6. Мальабсорбционный хаос. Хологенная диарея, СИБР, целиакия и недостаточность поджелудочной железы
Существует множество ситуаций, когда то, что должно всасываться в тонком кишечнике, не всасывается. Такие эпизоды мальабсорбции могут привести к серьезным нарушениям в толстом кишечнике, в результате чего возникает диарея и стул странной консистенции (липкий, дегтеобразный, с неприятным запахом) или светлого цвета, который может плавать. В зависимости от характера мальабсорбции могут также наблюдаться потеря веса, дефицит нутриентов, большое количество кишечных газов (метеоризм), вздутие живота или боли, связанные с газообразованием, и даже недержание кала (непроизвольное опорожнение кишечника). Диарея, вызванная мальабсорбцией, часто не реагирует должным образом на обычные средства лечения диареи – антидиарейные препараты или изменение рациона, однако обычно проходит, если поститься в течение суток. Ведь если вы не едите и не пьете, то и усваивать нечего! Мальабсорбционная диарея, вызванная любой из описанных в этой главе причин, может разбудить вас ночью, и это один из ключевых факторов, отличающих его от синдрома раздраженного кишечника (СРК).
Четыре описанных в этой главе состояния, вызывающие мальабсорбционную диарею, имеют совершенно разные причины и совершенно разные методы лечения. Почему же я решила объединить их в одной главе? Потому что их симптомы могут во многом совпадать и без дополнительных исследований бывает трудно определить, что именно вызывает эти симптомы. Результаты теста направили вас в эту главу из-за созвездия симптомов, которые, по-видимому, соответствуют мальабсорбции определенного типа, однако вам необходимо прочитать обо всех состояниях, чтобы понять, какое из них в наибольшей степени соответствует вашим ощущениям. Я бы также добавила, что эти четыре заболевания не являются взаимоисключающими! У людей с целиакией или недостаточностью поджелудочной железы (оба заболевания описаны далее в этой главе) нередко развивается СИБР прежде, чем им будет поставлен диагноз и назначено правильное лечение. Аналогичным образом мальабсорбция желчных кислот может возникать как самостоятельно, так и в результате СИБР. При наличии признаков мальабсорбции врачу может потребоваться более полное обследование, включающее анализ кала, крови, дыхания и (или) эндоскопию, чтобы получить четкое представление о причинах заболевания.
Желчнокислая мальабсорбция (ЖКМ) и хологенная диарея (ХД)
Желчные кислоты входят в состав пищеварительной жидкости, называемой желчью, которая вырабатывается печенью для облегчения переваривания жиров. Желчные кислоты помогают эмульгировать крупные капли жира в более мелкие, чтобы большая площадь их поверхности была доступна ферментам, переваривающим жиры, в процессе пищеварения в тонком кишечнике. Это обеспечивает более эффективное всасывание жира.
Желчь выделяется печенью. По общему желчному протоку она поступает в тонкую кишку. Она может накапливаться в желчном пузыре (если он есть), и ее выделение стимулируется началом приема пищи. После того как желчь выполнила свою пищеварительную работу, она расщепляется на составные компоненты, а содержащиеся в ней желчные кислоты должны всасываться обратно в организм в нижней части тонкого кишечника – подвздошной кишке. Реабсорбированные желчные кислоты возвращаются в печень, где из них образуется новая желчь. Переработка в своем лучшем виде! Между тем существует ряд обстоятельств, при которых желчные кислоты не могут должным образом реабсорбироваться в тонкой кишке, в результате чего они остаются в пищеварительном тракте и продолжают двигаться дальше в толстую кишку. Это состояние называется мальабсорбцией желчных кислот (МАЖК). Возможно, терминальный отдел подвздошной кишки воспален в результате болезни Крона (см. главу 7), в результате чего плохо перерабатывает желчные кислоты. Некоторые лекарственные препараты могут вызывать нарушение всасывания желчных кислот, в том числе метформин, который часто назначают при преддиабете, диабете 2-го типа и синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). Избыточный рост бактерий в тонком кишечнике (см. раздел «СИБР» далее в этой главе) также может затруднять всасывание желчных кислот, что приводит к их мальабсорбции. Возможно, вам ранее была проведена операция на кишечнике, в ходе которой терминальная часть подвздошной кишки была полностью удалена, поэтому желчным кислотам попросту негде реабсорбироваться. А может быть, у вас был удален желчный пузырь и печень решила компенсировать его потерю, обеспечивая постоянную капельную подачу желчи прямо в кишечник, тем самым перегружая организм с его ограниченными возможностями по ее реабсорбции (по имеющимся данным, после операции по удалению желчного пузыря диареей страдают до 6 % людей; более ранние исследования предполагают еще больший процент). Кроме того, существует вероятность, что вы попросту проиграли генетическую лотерею и были рождены с более коротким тонким кишечником, который не справляется с этой задачей.
Когда желчные кислоты попадают в толстую кишку, они стимулируют клетки толстой кишки к выделению жидкости и способствуют усилению ее моторики. Как результат, стул становится более частым и кашицеобразным либо и вовсе начинается диарея. Это состояние называется хологенной диареей, и, по существующим оценкам, у целых 25 % людей с диагностированным синдромом раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК-Д) на самом деле может быть именно эта проблема!
Как проявляется диарея при мальабсорбции желчных кислот?
Урчание – основной симптом, связанный с мальабсорбцией желчных кислот (МАЖК), независимо от того, является ли сам стул диареей или нет. В некоторых случаях стул может иметь определенную форму, но оставаться слишком частым и слишком неотложным. Люди с МАЖК часто отмечают эпизодические приступы недержания кала – настолько сильные, что они не успевают сходить в туалет. Диарею при МАЖК называют желчнокислой или хологенной диареей.
Если стул имеет определенную форму, он может быть липким или неоднородным; некоторые люди описывают его как напоминающий мягкое мороженое или коровьи лепешки. Такой стул бывает трудно вытереть туалетной бумагой. При мальабсорбции желчных кислот изменение рациона, как правило, не приносит существенных результатов, равно как и применение пищевых добавок или лекарств от СРК. Хотя изменение рациона обычно не может полностью избавить от диареи при МАЖК, некоторые особенности питания, вне всякого сомнения, могут его усугубить. В частности, высокожировая пища или кетодиета с высоким содержанием жиров и низким содержанием
