которые продвигают содержимое тонкого кишечника вперед и не позволяют бактериям устроиться слишком комфортно и закрепиться там надолго. И это не просто так: именно в тонком кишечнике происходит переваривание и всасывание большинства питательных веществ. Слишком большое количество бактерий вокруг еще не усвоенной пищи чревато тем, что часть питательных веществ, поступающих в организм, будет направлена этим голодным бактериям вместо того, чтобы полностью использоваться нами.
Существует целый ряд причин, по которым защитные ограждения тонкой кишки от избытка бактерий могут не сработать, – см. табл. 6.1, в которой приведены некоторые факторы риска, которые стоит обсудить с врачом. В этом случае может возникнуть избыточный рост этих бактерий. Мы называем это не инфекцией, а избыточным ростом, поскольку эти бактерии не обязательно являются возбудителями болезней. Скорее они являются членами нашей собственной микробиоты кишечника, которые обычно не причиняют вреда, оставаясь в полости рта или толстой кишке, где им самое место. Мне приходилось слышать, как врачи сравнивают бактериальный рост с сорняками в саду, то есть они обычно не причиняют вреда, если растут на лугу с разнообразной растительностью и сдерживаются множеством других видов растений, однако могут посеять хаос, если закрепятся на клумбе и начнут ее захватывать. Бактерии, которые чаще всего оказываются замешанными в СИБР, – это «сорные» виды из родов E. coli и Klebsiella, однако нередки случаи избыточного роста бактерий из видов, которые мы обычно считаем полезными, включая Lactobacillus.
Избыток бактерий в тонком кишечнике у некоторых людей может способствовать нарушению всасывания жиров и (или) диарее, вызванной желчными кислотами. Это связано с тем, что большие популяции бактерий, сталкиваясь с желчью – часто до того, как она успевает выполнить свою работу по перевариванию жиров, – изменяют ее в процессе под названием «деконъюгация». Расщепление желчи может препятствовать всасыванию некоторых жиров и жирорастворимых витаминов, таких как витамины A, D, E и K. Поэтому нежелательная потеря веса, дефицит любого из этих витаминов и (или) повышенное содержание жира в стуле, в результате чего он может выглядеть маслянистым или плавать в воде, могут быть следствием СИБР. А модификация этих желчных кислот на слишком ранних этапах пищеварительного процесса препятствует их переработке, что может приводить к описанной в предыдущем разделе желчнокислой диарее. Следует отметить, что диарея редко является единственным симптомом СИБР; часто люди испытывают одну или несколько других проблем, включая значительное газообразование и вздутие живота после приема определенных продуктов, боли в животе, кислотный рефлюкс, тошноту и даже ощущение каши в голове (забывчивость, затуманенность мышления). У людей с избыточным ростом микроорганизма под названием Methanobrevibacter smithii основным симптомом СИБР может быть не диарея, а запор. Запор в этом случае вызван непосредственно газом метаном, который вырабатывают эти организмы, и такой СИБР иногда называют метаногенным или СИБР с преобладанием метана.
Таблица 6.1 Распространенные причины развития СИБР
СИБР В СРАВНЕНИИ С ИЗБЫТОЧНЫМ РОСТОМ МЕТАНА
В связи с тем, что повышенное содержание метана в кишечнике может приводить к запорам, было предложено существование родственного СИБР заболевания, называемого избыточным ростом метана в кишечнике (ИРМ). Разница между СИБР с преобладанием метана и ИРМ заключается в том, где именно образуется метан. Под ИРМ подразумевается высокий уровень метанобразующих организмов в толстой кишке, даже если в тонком кишечнике их избыточного роста, типичного для СИБР, не наблюдается.
Запоры, вызванные метаном, все чаще демонстрируют, что наличие даже нормального количества метанообразующих организмов в толстой кишке может представлять для некоторых людей проблему. Возвращаясь к нашей аналогии с садоводством: подобно тому, как нужно время от времени пропалывать газон, так и людям с ИРМ для подавления численности нежелательных микроорганизмов могут потребоваться периодические курсы специальных антибиотиков, направленных на археи – метанообразующие организмы. Экспериментальные исследования распространенного препарата для снижения уровня холестерина под названием «Ловастатин лактон» показали, что он может быть эффективным средством лечения запоров, вызванных избыточным ростом метана, у людей с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров (СРК-З) за счет подавления выработки метана, однако дальнейшие клинические испытания, проведенные в 2020 году, не оправдали ожиданий, которые дали первые результаты. Пока неясно, будет ли этот препарат изучаться в качестве потенциального дополнительного средства при СИБР с преобладанием метана.
Как проявляются симптомы СИБР?
Одной из наиболее распространенных жалоб, связанных с СИБР, является вздутие живота – избыточное газообразование (обычно метеоризм, но иногда и отрыжка), а также значительное увеличение живота по сравнению с нормальным для вас. Утро обычно является наиболее благоприятным временем суток с точки зрения пищеварения, а газообразование и вздутие живота нарастают по мере того, как проходит день и вы принимаете разнообразную пищу. Часто некоторые продукты вызывают резкое газообразование, вздутие живота и (или) диарею уже через 30–60 минут после их употребления, даже если раньше вы постоянно ели эти продукты без каких-либо проблем. Чаще всего такие симптомы вызывают продукты с высоким содержанием ферментируемых углеводов (их полный список приведен в табл. 4.1 в главе 4), однако у некоторых людей симптомы вызывают и продукты с высоким содержанием сахара, крахмала, углеводов или жира. Газообразование и вздутие живота могут быть весьма болезненными, и многие люди испытывают значительный дискомфорт или боль в животе.
У большинства людей с СИБР также наблюдаются изменения в частоте и консистенции стула, хотя они могут принимать различные формы. Некоторые люди сталкиваются с диареей, более частыми испражнениями, более неотложными испражнениями и (или) стулом странного цвета либо консистенции. Стул может быть светлее обычного, более жирным, более липким, его может быть сложнее вытирать, он может быть более жидким и (или) в нем может ощущаться кислота. Между тем у некоторых людей с СИБР может внезапно возникнуть сильный запор. То, как СИБР влияет на работу кишечника, часто зависит от того, какие именно микроорганизмы подвержены чрезмерному росту, а также от типа производимого ими газа.
Другие симптомы, связанные с СИБР, включают кислотный рефлюкс, тошноту, необъяснимый дефицит витамина B12, ощущение каши в голове и (или) изменение веса.
Диагностика СИБР
В исследовательских учреждениях диагностика СИБР раньше заключалась во взятии образца жидкости из тонкой кишки и в анализе ее бактериальной нагрузки. Это инвазивный процесс, имеющий собственные ограничения с точки зрения ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Как результат, гораздо чаще СИБР диагностируется с помощью неинвазивного теста, который использует дыхательные газы в качестве косвенного показателя бактериальной популяции в кишечнике, а не прямого измерения бактериальной популяции. С помощью дыхательного теста измеряется изменение газового состава выдыхаемого воздуха в ответ на употребление сахаров, которые бактерии
