требует подтверждения симптомов, возникающих по крайней мере в двух из пяти агорафобических ситуаций, описанных выше.
Степень испытываемого страха может варьироваться в зависимости от близости к ситуации, вызывающей страх. Страх или тревога могут принимать форму панической атаки. Эти чувства возникают почти каждый раз, когда человек вступает в контакт с пугающей ситуацией. Таким образом, человеку, который беспокоится только изредка в агорафобической ситуации (например, становится беспокойным, стоя в очереди, только в одном из пяти случаев), не будет поставлен диагноз агорафобия. Индивид должен активно избегать ситуации или испытывать страх и тревогу, если не может ее избежать либо решает не делать этого. Активное избегание подразумевает намеренное предотвращение или минимизацию контакта с агорафобическими ситуациями. Избегание по своей природе может быть поведенческим (например, изменение распорядка дня, выбор работы поблизости, чтобы не пользоваться общественным транспортом, организация доставки еды, чтобы не ходить в магазины и супермаркеты), а также когнитивным (например, использование отвлечения внимания, чтобы справиться с агорафобическими ситуациями). Избегание может стать настолько серьезным, что человек становится полностью привязан к дому. Часто человек лучше справляется с пугающей ситуацией, когда его сопровождает компаньон (партнер, друг или медицинский работник). Напомню, что страх, тревога или избегание должны быть непропорциональны реальной опасности, исходящей от агорафобических ситуаций, и социокультурному контексту.
Реальная или выдуманная опасность?
Различать клинически значимые агорафобические страхи и разумные страхи, как, например, страх выйти из дома во время сильной грозы, или ситуации, которые считаются опасными (прогулка по парковке или использование общественного транспорта в районе с высоким уровнем преступности), очень важно, так как многие тревожные люди могут воспринимать нормальную тревогу из-за реального триггера как симптом. И вот почему.
1. Бывает трудно судить о том, что представляет собой избегание в разных социокультурных контекстах (например, для ортодоксальных мусульманских женщин в определенных частях мира приемлемо избегать выхода из дома в одиночку, и поэтому такое избегание не будет считаться признаком агорафобии).
2. Пожилые люди склонны приписывать свои страхи возрастным ограничениям и с меньшей вероятностью будут оценивать их как несоразмерные реальному риску.
3. Люди с агорафобией склонны переоценивать опасность в связи с паническими атаками или другими телесными симптомами.
В наиболее тяжелых формах агорафобия может привести к тому, что люди станут неспособными покинуть свой дом и станут зависимыми от других, нуждаясь в помощи для удовлетворения даже основных потребностей. Распространены симптомы депрессии, а также злоупотребление алкоголем и седативными препаратами как неуместные стратегии самолечения.
Что делать при агорафобии?
Как я говорил, основным этапом в избавлении от панических расстройств является нарушение правил охранительного поведения. Необходимо записать на листок бумаги все действия, которые вы предпринимаете для защиты от воображаемой опасной ситуации. Каждое охранительное действие следует логически соотнести с реальностью: «Насколько это поможет физически при возникновении ситуации». Приведу выдержку из диалога с клиенткой:
– Я боюсь одна ездить на метро.
– Почему?
– Мне кажется, что мне может стать плохо, и я потеряю сознание. Либо метро могут взорвать террористы. Да и вокруг слишком много людей – мне некомфортно.
– Теперь вы совсем не ездите на метро?
– Нет. Просто я туда хожу только с мужем.
– Для чего вы хотите использовать своего мужа?
– Если мне станет плохо, он поможет.
– Чем?
– Не знаю.
– Он врач?
– Нет. И вообще, он сам боится подобных ситуаций.
– Так зачем вы его берете с собой?
– Просто так мне более комфортно.
– Быть может, среди толпы найдется врач и поможет вам с большей вероятностью, чем ваш муж?
– Да, логично.
– А как муж поможет вам в ситуации с террористами?
– Я уже поняла, что ничем. Если в вагоне будут террористы, то он просто пострадает вместе со мной.
Надеюсь, вы поняли суть. Муж в качестве сопровождающего в метро – это элемент охранительного поведения, которое нужно лишь для того, чтобы снизить тревогу искусственно. Тревожность от подобных действий возрастает, а избегающее поведение закрепляется в сознании.
Новые правила игры:
1. Перестаньте следить за ощущениями в теле. Если все же от этих мыслей не удается отделаться – анализируйте каждую паническую мысль. Определитесь, чего именно вы боитесь: потери сознания, инсульта, инфаркта, опозориться на улице перед людьми или сойти с ума. Внесите все эти страхи в дневник, оцените их рациональность. Что такого будет, если вы потеряете сознание? К каким именно катастрофическим последствиям это приведет?
2. Опишите свое контролирующе-охранительное поведение и избавьтесь от него. Просто сделайте это, несмотря на повышающуюся тревогу. Именно оно в значительной степени провоцирует приступ паники.
3. Перестаньте избегать, несмотря на возможное усиление симптоматики.
4. Если ПА наступила вопреки всем стараниям – ничего страшного. Это нормально. Помните, что это долгосрочная стратегия. Просто нужно время – вы будете вознаграждены.
5. Если ПА не наступила – это произошло только благодаря верной стратегии, а если не наступила при продолжающемся избегающем поведении – это просто случайность.
Пример 1:
1. Ситуация. Нужно подняться на 27-й этаж на лифте.
2. Эмоции. Тревога – 100 %.
3. Автоматические мысли. Лифт упадет. Лифт застрянет.
4. Доказательства за. Такое действительно может произойти.
5. Доказательства против. Да, такое может произойти, но это маловероятно. Если оборвется трос, всегда есть страхующий. Если оборвутся все тросы – есть система блокировки между этажами. Если он застрянет, есть кнопка вызова диспетчера. Если отключится электричество – у меня есть телефон. Если нет телефона – у меня есть голос – буду звать на помощь.
6. Новый взгляд. Все это маловероятно. Даже если произойдет – у меня есть пути для того, чтобы решить вопрос. Невозможно все контролировать и постоянно ходить пешком на такие высокие этажи. Избегание усилит тревогу.
7. Тревога – 10 %.
Пример 2:
1. Ситуация. Стою в очереди. Появились неприятные ощущения в теле, усилилось сердцебиение, вдох стал глубже.
2. Эмоции. Тревога – 100 %.
3. Автоматические мысли. Я упаду в обморок. Я опозорюсь. Я не выполню задачу.
4. Доказательства за. Так уже было, я убежал.
5. Доказательства против. Все ощущения – результат тревожных мыслей, я не теряю сознание. Моя цель – убежать, и сейчас я все делаю для этого. Если человеку становится плохо, это не повод его осуждать или смеяться над ним. Если убегу, все продолжиться. Задача не будет решена из-за побега, а не из-за неприятных ощущений или потенциального обморока.
6. Новый взгляд. Нужно сконцентрироваться на решении задачи, а не мониторить тело на предмет необычных ощущений. Ощущения появляются часто и не приводят к обмороку. Я их чувствую, так как ищу их. Убегать бесполезно, это путь в невроз.
7. Тревога – 10 %.
Пример 3:
1. Ситуация. Посещение
