Читаем без скачивания Оксфордское руководство по психиатрии - Майкл Гельдер

По традиции обучение детей с более тяжелой степенью умственной отсталости основывается на сенсорной обучающей методике, введенной Itard и Seguin (см.). Только недавно содержание учебной программы было пересмотрено. Первое изменение заключалось в принятии подхода к обучению, аналогичного применяемому в обычной начальной школе и предполагающего особый акцент на самовыражение. Однако такие методы могут не подходить для умственно отсталых детей. В настоящее время все более широко применяют структурный подход к преподаванию и поведенческие методики в обучении.

Перед тем как умственно отсталые дети покидают школу, необходимо вновь провести оценку их состояния и проконсультировать по вопросу о выборе профессии. Большинство выпускников с легкой умственной отсталостью способны выполнять нормальную или облегченную работу. Подросткам с тяжелой умственной отсталостью лучше перейти в центры по обучению взрослых. Для некоторых из них такой переход окажется этапом продвижения к нормальному трудоустройству, но большинство будет находиться там постоянно. Вначале цель центров по обучению взрослых состояла в обеспечении работой в трудовых мастерских. Сейчас стало очевидным, что они должны обеспечивать обширную сферу различных видов деятельности, если ставится задача максимально развивать способности каждого, кто посещает центр. Даже то небольшое количество людей с тяжелой умственной отсталостью, за которыми требуется постоянное наблюдение, обычно лучше обеспечивать соответствующим обслуживанием в обучающем центре, чем в больнице. (См.: Office of Health Economics 1986b — обзор.)

5. Различные формы специализированных учреждений и обеспечение жильем в зависимости от состояния

В настоящее время общепризнанно, что за умственно отсталыми должны ухаживать их родители. Если же эти обязанности становятся непосильным бременем для родителей, желательно поместить больного в небольшое учреждение, где условия приближены к домашним. Это мнение подтверждает важное исследование Tizard (1964), который сравнил две группы детей с умеренной или тяжелой умственной отсталостью, но без серьезных сопутствующих соматических нарушений. Одну группу воспитывали в большой больнице, а другую — в небольшом лечебно-жилом центре (residential unit), где уход обеспечивался в маленьких, похожих на семью группах. У детей, воспитанных в этих маленьких жилых центрах, лучше развились вербальные способности, эмоциональные связи и личная независимость. Впоследствии King et al. (1971) доказали, что находящиеся в ведении местных органов власти интернаты (которые несколько крупнее маленьких лечебно-жилых центров для умственно отсталых) имеют такие же преимущества перед больницами. Эти авторы предположили, что преимущества подобных учреждений обусловлены не только их меньшим размером и лучшей укомплектованностью персоналом, но также подходом к обучению, в основу которого положен принцип «ребенок в центре внимания». Исследования, проведенные, например, Landesman-Dyer (1981), подтвердили, что одно лишь переселение умственно отсталых детей в меньший по величине лечебно-жилой центр не приносит пользы, если персонал не поощряет их вести как можно более нормальный образ жизни.

Эти данные отражены в докладе Комитета по изучению вопросов ухода и обслуживания психически инвалидизированных людей «Jay Report» (Committee of Enquiry into Mental Handicap Nursing and Care 1979). В докладе говорится, что традиционное обучение медсестер не является адекватной подготовкой к общему уходу за умственно отсталыми детьми. Однако широко распространено мнение, что обученный персонал больниц играет определенную роль в уходе за умственно отсталыми. Роль эта заключается в лечении умственно отсталых больных, у которых имеется сопутствующее психическое заболевание, тяжелое поведенческое расстройство, эпилепсия, значительный сенсорный или речевой дефект и другие серьезные соматические нарушения.

В Великобритании официальной политикой является замена существующих больших изолированных больниц меньшими центрами, расположенными в тех районах, которые они обслуживают. Предлагаются разнообразные альтернативные решения. По мнению Kushlik (1980), в лечебно-жилых центрах на 25 мест за всеми детьми с тяжелой умственной отсталостью и взрослыми с самой тяжелой степенью умственной отсталости (которым в противном случае понадобился бы уход в медицинском учреждении) могут ухаживать люди, не имеющие специальной медицинской подготовки. Оценка эффективности детских центров такого типа показала, что они не хуже или даже лучше традиционных больших больниц. Однако сторонники «нормализации» критикуют эти центры за то, что они все-таки носят характер больничного учреждения. Другой альтернативой больницам могут быть дома, предназначенные для совместного проживания группы больных, усыновление или временное принятие ребенка в семью без юридических обязательств (см.: Udall, Corbett 1979).

Обсуждение современных данных по этим вопросам см. у Raynes и Sumpton (1987).

За последние годы количество больничных коек сократилось больше, чем первоначально предполагалось Министерством здравоохранения и социального обеспечения (Department of Health and Social Security 1972). В распоряжении службы государственного здравоохранения сейчас имеется только около 1000 коек в Англии и Уэльсе для детей в возрасте до 16 лет. Эти койки все чаще используются для краткосрочной госпитализации с целью проведения курса специфического лечения, а не для помещения больных на длительный срок.

6. Обслуживание врачами-специалистами

Умственная отсталость у детей и взрослых часто сочетается с соматическими дефектами или эпилепсией, которые требуют длительного медицинского лечения. В Великобритании соответствующую помощь оказывают обычные медицинские службы, так что на врачей общей практики и педиатров ложится значительная дополнительная нагрузка. Иногда такая система оправдывает себя, но могут возникнуть сложности для больного и его семьи, если врачи и медсестры не знают, как обращаться с подобным пациентом, чтобы достичь хотя бы минимального взаимопонимания. В некоторых странах, таких как Дания, для умственно отсталых людей организовано специальное медицинское обслуживание.

Лечение психических нарушений у людей с умственной отсталостью

Как объяснялось выше, психическое расстройство у умственно отсталых обычно становится заметным по изменениям в поведении. Следует помнить о том, что такая перемена может также быть результатом соматического заболевания или стрессов (и то и другое следует тщательно исключить). У большинства умственно отсталых, особенно с сенсорными нарушениями, отклонения в поведении скорее могут быть обусловлены недостаточной стимуляцией, чем чрезмерным стрессом. Если причина ясна, за ней следует лечение. Соматическое заболевание необходимо лечить безотлагательно, стрессовые воздействия по возможности уменьшить; в определенных случаях нужно обеспечить более стимулирующую обстановку. Если же нарушение поведения является следствием психического расстройства, лечение во многих отношениях похоже на то, которое получает пациент с нормальными интеллектуальными способностями, страдающий тем же расстройством (см. далее). Важно дать совет и поддержать родителей или тех, кто ухаживает за больным во время лечения. В более серьезных и стойких случаях может потребоваться госпитализация. (См.: Reid 1982; Corbett 1985 — обзор.)

Несмотря на широкое применение нейролептиков для контроля нарушений поведения у пациентов с умственной отсталостью, действие этих лекарств проверялось лишь в ходе нескольких контролируемых испытаний. Показания к применению препаратов такие же, как и при лечении больных с нормальными умственными способностями. Обычно целесообразно назначать хлорпромазин или галоперидол. Особенно внимательно необходимо следить за возникновением побочных эффектов, потому что больной, возможно, не в состоянии сам указать на них. Несмотря на то, что нейролептики можно использовать для кратковременного контроля нарушений поведения, при длительном лечении следует стремиться применять социальные мероприятия или поведенческую терапию.

Многие умственно отсталые больные страдают эпилепсией и нуждаются в лечении антиконвульсантами. Необходимо тщательно выбирать препарат и дозу, чтобы контролировать припадки, не вызывая нежелательных последствий (информацию о побочном действии противосудорожных препаратов см.).

Очевидно, что недостаточное понимание речи умственно отсталыми пациентами соответственно ограничивает применение психотерапии. Однако нередко может помочь и простая беседа. Как уже отмечалось, важной частью лечения является консультирование родителей.

Описываемый здесь метод модификации поведения нашел широкое применение со времени его внедрения в Соединенных Штатах в 1960-х годах. Его можно использовать для поощрения выработки основных навыков, таких как умывание, пользование туалетом и одевание. Часто родителей и учителей обучают проводить тренировку, с тем чтобы приобретенные навыки можно было поддерживать в повседневной обстановке, окружающей больного (Yule, Carr 1980). Поведение, которое нужно модифицировать, сначала точно определяется. Если проблемой является нежелательное поведение, ведутся поиски любых факторов окружающей обстановки, которые, по-видимому, постоянно провоцируют или подкрепляют его. Если возможно, эти факторы окружающей среды изменяют. Таким образом, нежелательное поведение устраняют, убеждая больного в том, что оно не вознаграждается, и усиливая альтернативные реакции. С агрессивным поведением иногда справляются, ликвидировав все подкрепляющие его факторы. На протяжении так называемого «тайм-аута» больного игнорируют и изолируют до тех пор, пока не утихнет его поведенческая реакция. Если проблема состоит в отсутствии некоторых социально желательных форм поведения, их вырабатывают, подкрепляя соответствующие проявления материальным или социальным вознаграждением и при необходимости формируя желательный результат из более простых компонентов. Вознаграждение пациент должен получать немедленно после демонстрации соответствующего поведения (например, после пользования туалетом). При обучении таким навыкам, как одевание, на ранних этапах часто приходится прибегать к моделированию и подсказке, а затем постепенно сокращать использование этих приемов.