прекрасный выход для пациентов с приступообразной (пароксизмальной) и в некоторых случаях с персистирующей аритмией. Согласно исследованиям, приступ аритмии начинается в определенном участке левого предсердия[63]. Именно здесь расположен источник аномальной электрической активности, которая затем, распространяясь по обоим предсердиям, создает хаос и заставляет сердце мерцать. Цель абляции – создать электрический барьер, изолировать этот очаг от других участков предсердия. Это все равно что поставить на дороге бетонные столбы и помешать таким образом движению. В результате «неправильные» электрические сигналы не добираются до предсердия и, следовательно, не вызывают приступов аритмии.
Процедура радиочастотной абляции сложная и долгая. Кардиолог пунктирует бедренную вену и подводит катетеры и электроды к сердцу. Однако таким путем катетеры попадают в правое предсердие, а ведь аритмия возникает вовсе не здесь. Кардиологу нужно добраться до левого предсердия, и единственный способ – это пройти сквозь межпредсердную перегородку. Вот только никаких отверстий в этой перегородке не имеется, поэтому маленьким заключенным в катетер скальпелем кардиолог пунктирует перегородку и вводит электроды в левое предсердие. После этого при помощи сложных компьютерных программ создается трехмерная модель внутренней стороны левого предсердия. Эта модель используется для того, чтобы выявить очаги аритмии. Затем надо изолировать эти очаги. Через катетер на клетки воздействуют радиочастотной энергией и наносят линии, мешающие патогенным электрическим импульсам распространяться по предсердию. Такая процедура занимает от трех до восьми часов и может вызвать осложнения. Примерно у одного из ста пациентов возникают побочные эффекты – например, кровотечение из соединительнотканной оболочки сердца (перикарда) или инсульт, и порой, правда крайне редко, последствия бывают фатальными. Однако у подавляющего большинства больных эта операция проходит успешно, и после нее более половины пациентов избавляются от аритмии, а после двух или трех подобных процедур еще большее количество навсегда забывает о приступах.
Опасное последствие мерцательной аритмии заключается в том, что она может привести к инсульту.
Когда предсердия не сокращаются полностью, а лишь мерцают, в их полостях образуются крупные и мелкие тромбы. Отрываясь, они с кровотоком могут проникнуть в мозг и закупорить какую-либо артерию, отчего соответствующий участок мозга перестает снабжаться кровью. Лишенные кровоснабжения, клетки мозга гибнут, поэтому устранить тромб необходимо как можно быстрее. Если в больницу поступает пациент с инсультом, ему могут дать сильный препарат, устраняющий тромб. Такой метод довольно рискованный, так как иногда вызывает сильные внутренние кровотечения. Кроме того, врачи могут попытаться извлечь тромб из артерии с помощью специального катетера.
Хотя лечение инсульта, как правило, эффективно, лучше всего вообще его предотвратить. Пациентам с фибрилляцией предсердий назначаются для этого соответствующие лекарства, чаще всего антикоагулянты. Тем не менее у таких препаратов имеются и отрицательные свойства. С одной стороны, они предотвращают образование тромбов и инсульты, но, с другой, антикоагулянты увеличивают риск серьезных внутренних кровотечений. По этой причине такой курс лечения назначается лишь в том случае, если польза от него превышает риски. Насколько эта польза велика, зависит от общей вероятности развития инсульта.
Вероятность инсульта у больных с мерцательной аритмией зависит от всех остальных факторов риска, а также от возраста пациента. Хроническая сердечная недостаточность, повышенное артериальное давление, возраст, сахарный диабет, перенесенные ранее инсульты и имеющиеся сердечно-сосудистые заболевания повышают риски новых инсультов. Все эти факторы собраны в единую систему под названием шкала CHA2DS2VASc, которая используется для оценки риска инсульта у пациента с фибрилляцией предсердий.
Шкала оценки риска инсульта CHA2DS2VASc[64]
Аббревиатура расшифровывается следующим образом: Chronic heart failure (хроническая сердечная недостаточность), Hypertension (повышенное давление, даже если оно медикаментозно нормализовано), Age (возраст), Diabetes (диабет), Stroke (инсульт), Vascular disease (сердечно-сосудистые заболевания), Sex (пол). Все эти факторы учитываются в совокупности, потому что проведенные ранее исследования показали, что каждый из них по отдельности лишь незначительно повышает риск инсульта. Чем больше у пациента перечисленных факторов, тем выше совокупный риск инсульта. Каждый из пунктов соответствует единице, кроме перенесенных ранее инсультов и возраста старше 75 лет – каждый из этих факторов прибавляет по две единицы. Если пациенту от 65 до 74 лет, это добавляет к расчетам единицу. У женщин риск инсульта выше, чем у мужчин, поэтому они получают дополнительную единицу.
Если пациент-мужчина набирает два или более балла, а женщина три или более, то врачи настоятельно рекомендуют им принимать аспирин или антикоагулянты. Ниже приведено несколько примеров того, как шкала CHA2DS2VASc применяется по отношению к пациентам с фибрилляцией предсердий.
A) Женщина, 64 года, страдает артериальной гипертонией, но жалоб на самочувствие не предъявляет. Одну единицу она получает за пол и еще одну – за повышенное давление. В сумме это составляет два балла, а это означает, что риск инсульта не превышает риска от приема антиагрегантов (аспирина) или антикоагулянтов. Значит, показаний к приему этих лекарств нет.
B) Мужчина, 76 лет, практически здоров, однако в силу возраста сразу получает две единицы, то есть столько же, сколько женщина в предыдущем примере, но для мужчин нижняя граница составляет два балла, а значит, этому пациенту будет рекомендовано принимать антикоагулянты.
C) Мужчина, 54 года, диабет, давление повышено, сердечная недостаточность вследствие перенесенного ранее инфаркта. Диабет, высокое давление, сердечная недостаточность и сердечно-сосудистое заболевание – каждый из этих факторов дает по единице. В сумме получается четыре, то есть риск инсульта довольно высокий. Этому пациенту однозначно следует принимать вещества, снижающие вязкость крови и ее свертываемость.
Очень долго единственным антикоагулянтом при мерцательной аритмии был варфарин.
Это очень эффективное запатентованное средство, однако врач должен знать, как его применять. Разным больным в зависимости от состояния показаны разные дозы, и сначала курс назначают на четыре недели. Расчеты основываются на анализе крови на свертываемость (такой анализ называют коагулограммой – коагуляция означает свертывание)[65]. Однако, так как эти показатели меняются, больной вынужден посещать врача много раз в год, чтобы скорректировать дозировку. За последние 10–15 лет ситуация изменилась: появилось новое поколение антикоагулянтов[66]. В крупных исследованиях эти препараты показали не меньшую эффективность, чем варфарин, но при этом дозировка у них постоянная. А это означает, что частые анализы крови пациентам с мерцательной аритмией больше не требуются.
Сорокадевятилетнему инженеру, о котором я начал рассказывать выше, пришлось провести ночь в больнице. На следующий день ему сделали эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца), показавшую, что сердце работает без отклонений. Пациенту диагностировали пароксизмальную фибрилляцию предсердий, но показатели CHA2DS2VASc были низкими, поэтому антикоагулянтов ему не назначили. Вместо этого ему прописали курс лекарств, предотвращающих новые приступы. Если же приступ все-таки случится и не пройдет сам по себе, пациенту порекомендовали
