нее донесся звук удара. Бросившись туда со всех ног, она увидела, что ее муж лежит на полу, лоб рассечен, а лицо залито кровью. Женщина попыталась привести мужа в чувство – звала его и давила ему на грудную клетку. К счастью, пострадавший дышал и мало-помалу начал приходить в себя. Подобное случалось и раньше, но обходилось без серьезных последствий. Жена вызвала скорую помощь, и, когда врачи приехали, пострадавший, бледный и в заляпанной кровью рубашке, уже сидел на стуле и утверждал, что в целом чувствует себя неплохо. Врачи скорой провели ряд базовых обследований. Пульс составлял 84 удара в минуту, а давление – 135/78. Кардиограмма показала АВ-блокаду первой степени, относительно распространенное и не представляющее опасности явление, свидетельствующее лишь о небольшом поражении проводящей системы сердца. Тем не менее пациента госпитализировали для дальнейшего обследования.
Содержание гемоглобина в крови было, согласно анализам, нормальным, а значит, серьезного кровотечения не было. Почечные и печеночные показатели тоже оказались в пределах нормы. Анализ крови, выявляющий инфаркт и сердечную недостаточность, тоже оказался в порядке, а компьютерная томография головы не показала ни травм черепа, ни внутримозговых кровоизлияний. У пациента заподозрили нарушения сердечного ритма и назначили непрерывное наблюдение за активностью сердца. И не зря: выяснилось, что ночью пульс пациента урежается до 25 ударов в минуту. Когда врачи и медсестры прибежали в палату, они обнаружили пациента без сознания. Кардиограмма показала полную блокаду АВ-узла. Это означает, что проводящая система между предсердиями и желудочками полностью выведена из строя. Пациента срочно отправили в реанимацию, где ему внутривенно ввели изопреналин – препарат, похожий на адреналин и стимулирующий сердечную активность. Эта мера сработала, и вскоре пациент пришел в себя. К счастью, теперь, когда диагноз был ясен, врачи смогли назначить правильное лечение. Спустя два дня пациенту установили кардиостимулятор и со спокойной совестью выписали из больницы.
СА-блокада и АВ-блокада
Нарушение или изношенность проводящей системы сердца могут привести к замедлению пульса. Нарушения, в принципе, могут происходить во всех отделах проводящей системы, от синусового узла до желудочков. Название нарушения зависит от того, где именно происходит сбой. Если сигнал прерывается сразу после выхода из синусового узла, такое состояние называется СА-блокадой (то есть синоатриальной или синусно-предсердной блокадой).
Если же нарушение происходит ниже, например рядом с атриовентрикулярным узлом, оно называется АВ-блокадой. В таких ситуациях сигнал, образуясь в синусовом узле, распространяется по предсердиям, заставляя их сокращаться, однако преодолеть АВ-узел и добраться до желудочков не может. Такая блокада может быть частичной и имеет три степени. Третья степень соответствует полной блокаде. При блокаде первой и второй степени сигнал блокируется не полностью или запаздывает, и это далеко не всегда приводит к осложнениям.
В примере выше я рассказал о том, что для повышения давления и восстановления пульса используется изопреналин. Эта мера, к сожалению, временная, а постоянным решением для пациентов с замедленным пульсом будет кардиостимулятор. Однако, прежде чем принять такое решение, надо выяснить, что именно является причиной замедленного пульса. Проводящая система сердца со временем изнашивается, однако на нее влияют и другие факторы. Некоторые препараты тоже отрицательно сказываются на ее работе, поэтому врачу непременно следует ознакомиться со списком лекарств, которые принимает его пациент. Иногда причиной блокады может стать нарушение кровоснабжения проводящей системы, и такую вероятность тоже необходимо исключить. То же самое происходит, если в сердце попадает инфекция и начинается воспаление. Но если причину медленного пульса устранить невозможно, пациенту устанавливают кардиостимулятор. Эта мера гениальна, как и многое простое, и избавляет миллионы людей от боли и страданий.
Кардиостимулятор
Объясняя простым языком, кардиостимулятор – небольшая плоская коробочка размером примерно 3 × 3 см, воздействующая на сердце при помощи электродов. Внутри находятся микропроцессор и мощная батарея.
Кардиостимулятор устанавливают под местной анестезией, то есть пациент остается в бодрствующем состоянии. После имплантации кардиостимулятор осуществляет круглосуточный мониторинг сердечной деятельности. Как только он регистрирует нарушение сердечного ритма или урежение пульса, он производит слабый электрический разряд, чтобы восстановить пульс. Разряд настолько слабый, что пациент ничего не замечает, однако для сердца этого достаточно. Кардиостимулятор реагирует с ничтожно малым запаздыванием, менее миллисекунды. Какое замедление пульса допустимо, когда пора включиться и в каких ситуациях достаточно простого наблюдения, решает кардиолог, программируя кардиостимулятор в зависимости от состояния каждого пациента.
Еще в XIX веке врачи иногда прибегали к простым формам электростимуляции сердца. Никаких норм для подобных мер не существовало, и появились эти методы задолго до того, как у нас сформировалось правильное понимание сущности сердечных болезней. Французский врач Мари Франсуа Ксавье Биша (1771–1802) осуществил эксперименты, в которых прибег к электрическому разряду для восстановления сердечной деятельности у людей с перерезанным горлом[67]. Насколько ему это удалось, мы не знаем, но я полагаю, что если сердцебиение и возобновилось, то ненадолго. Когда горло перерезано, кровопотеря так велика, что сердце биться не будет, даже если произвести дефибрилляцию. Но зато благодаря кровавой Французской революции недостатка в материале для экспериментов Биша не испытывал. В 1872 г. французскому анатому Дюшенну де Булоню (1802–1875) удалось с помощью мощного электрического разряда вернуть жизнь мальчику[68], а в 1882 г. 46-летняя работница из Пруссии Катарина Серафин подарила немецким врачам возможность провести уникальный научный эксперимент.
Женщине удалили большую опухоль и значительную часть левой половины грудной клетки, так что под кожей просвечивало сердце. Один из врачей, Гуго фон Цимсен (1829–1902), решил проверить, могут ли электрические импульсы повлиять на сердечную деятельность. Он прикрепил к коже над сердцем электроды и принялся пропускать по ним ток, экспериментируя с частотами. Судя по результатам ЭКГ, фон Цимсену действительно удавалось управлять пульсом Катарины[69]. Этот эксперимент оказался как интересным, так и полезным, однако опасным для жизни. Выяснилось, что при помощи электростимуляции сердца можно воздействовать на частоту сердечных сокращений, и фон Цимсен запросто мог спровоцировать у Катарины остановку сердца. Сегодня такой эксперимент сочли бы недопустимым по этическим соображениям.
В течение первой половины XX века мы стали лучше понимать, как работает проводящая система сердца, и к тому же был создан аппарат ЭКГ. Честь изобретения первого кардиостимулятора принадлежит двум врачам: австралийскому анестезиологу Марку Лидвеллу (1878–1969) и американскому кардиологу Альберту Хайману (1893–1972)[70]. Работая в разных полушариях, они независимо друг от друга сконструировали первые кардиостимуляторы. Но и эти первые приборы, и их созданные в последующие годы усовершенствованные версии представляли собой тяжелые и громоздкие ящики, которые включались в розетку. Такой прибор носить с собой невозможно. Более современный вид кардиостимулятор приобрел лишь в 1957 г.
