связаться с врачом и попросить о госпитализации. Кроме этого, больному рассказали о возможности провести процедуру абляции в том случае, если лекарства окажутся неэффективными в отношении профилактики пароксизмов мерцания.
19
Обмороки
Ubi pulsus sit rarus semper expectanda est syncope.
(Когда пульс медленный, жди обморока.)
ДЖИРОЛАМО МЕРКУРИАЛЕ, ИТАЛЬЯНСКИЙ ВРАЧ (1530–1606)
В музыке внезапное изменение ритма называется синкопой. Этот прием часто используется в ритмичной музыке, особенно в джазе. В мире медицины значение этого слова менее лирическое: оно означает обморок или потерю сознания – событие, нередко заставляющее пациента обратиться к врачу и становящееся причиной госпитализации.
Обмороки случаются по разным причинам, некоторые из них серьезные, другие никакой опасности не представляют, поэтому врачу необходимо точно знать, что послужило причиной обморока. Подробное описание обстоятельств, в которых пациент потерял сознание, его самочувствие до и после обморока – все это очень важно, и рассказ очевидцев тоже может очень пригодиться.
Осознание себя и окружающего мира и состояние бодрствования возможно у нас благодаря работе мозга. Все факторы, нарушающие функции мозга, могут привести к потере сознания. Среди них злоупотребление алкоголем и наркотиками, а также прием некоторых лекарственных препаратов. Эти вещества нарушают работу мозга. Другая причина – приступ эпилепсии или сильная травма головы. Все это напрямую влияет на работу мозга. Но работа мозга, а следовательно, и наше сознание напрямую зависят от еще одного важнейшего фактора: от непрерывного кровоснабжения головного мозга. При нарушении кровоснабжения мозга потеря сознания становится очень возможной, и именно это обстоятельство позволяет говорить о тесной связи сердца, мозга и сознания.
Если сердце по той или иной причине не сокращается с достаточной силой, чтобы мозг непрерывно снабжался кровью, мы падаем в обморок.
Одной из самых частых причин потери сознания являются так называемые вазовагальные обмороки (вазовагальные синкопе). Как правило, такой обморок происходит, когда на фоне физической или психической нагрузки резко снижается артериальное давление. «Vas» значит «кровеносный сосуд», а слово «вагальный» означает связь с блуждающим нервом (по-латыни он называется nervus vagus), возбуждение которого приводит к снижению частоты пульса. Как я уже упоминал, пульс и давление регулируются благодаря взаимодействию симпатического и парасимпатического отделов нервной системы. Иногда это равновесие нарушается, и, если начинает сильно преобладать парасимпатический тонус (а блуждающий нерв относится к этому отделу автономной нервной системы), на фоне редкого пульса и низкого артериального давления возможно развитие вазовагального обморока. Такое весьма часто происходит в связи с эмоциональными или физическими нагрузками. Типичный пример – молодой и полный сил мужчина, который, сдавая кровь, без сознания валится на пол.
Однако нам, кардиологам, в первую очередь нужно выяснить, не относится ли обморок к так называемым кардиогенным синкопе, то есть потере сознания по причине заболевания сердца.
Функция сердца – обеспечивать кровью остальные органы тела, причем мозг полностью зависит от непрерывного кровоснабжения. Нескольких секунд без крови достаточно, чтобы нарушились такие важные функции мозга, как зрение, слух, мышечная сила и сознание. Всего несколько секунд – и человек уже лежит в обмороке, и, пока кровообращение не восстановится, сознание к нему не вернется.
К нарушению кровоснабжения мозга могут привести различные сердечные заболевания.
У пациентов с хронической сердечной недостаточностью сила сердечных сокращений уменьшается, и давление крови иногда падает так сильно, что она не добирается до мозга. Поэтому пациенты с сердечной недостаточностью склонны к обморокам. Препараты, назначаемые пациентам с сердечной недостаточностью, жизненно важны, однако одним из их побочных эффектов является снижение артериального давления. По этой причине лечить таких пациентов – все равно что идти по острию ножа. Доза в любой момент может оказаться или слишком маленькой, или слишком большой. Пациентам по этой причине приходится постоянно следить за питанием и образом жизни. Например, чересчур соленая пища приводит к задержке воды в организме, а слишком жаркий день грозит обезвоживанием и cнижением давления.
Пациенты с болезнями сердечных клапанов тоже часто теряют сознание. Если створки клапана обызвествляются или его отверстие зарастает, то сердце выбрасывает меньше крови и в некоторых условиях мозгу достается мало крови и происходит потеря сознания.
Важнейшей сердечной причиной обмороков являются нарушения ритма сердца. Особенно это касается аритмий, проявляющихся урежением пульса, так называемых брадиаритмий.
Среди прочего, артериальное давление зависит от того, сколько крови сердце выталкивает в аорту за минуту. Количество выталкиваемой крови зависит, в свою очередь, от частоты пульса. При редком пульсе давление становится ниже. Как вы помните, нормальная частота пульса в состоянии покоя составляет примерно 60–70 ударов. Этого достаточно, чтобы обеспечить нормальное давление. Но если в результате блокады в проводящей системе сердца частота пульса падает до 30 ударов в минуту, давление сильно снижается и уже не может поддерживать полноценную работу мозга.
Каждое сокращение сердца – это результат электрического импульса в синусовом узле. По проводящим путям сигнал распространяется по желудочкам и заставляет их сокращаться, так что кровь выталкивается из сердца. Весь процесс занимает меньше секунды. Но если в проводящей системе существуют нарушения, сигнал запаздывает или вообще не добирается до цели. Тогда желудочки перестают выполнять получаемые от синусового узла приказы и сокращаться с регулярностью, соответствующей импульсам. К счастью, проводящая система полностью из строя не выходит, потому что в сердце имеется своего рода запасная система. Желудочки способны самостоятельно вырабатывать импульсы. Проблема лишь в том, что этот механизм включается только в экстренных ситуациях и, работая автономно, желудочки вырабатывают импульсы с намного меньшей частотой. В таких случаях пульс составляет всего лишь около 30 ударов в минуту – этого достаточно, чтобы поддерживать в организме жизнь, но сознание мы при этом теряем.
Кардиогенные обмороки представляют для нас особый интерес еще и потому, что они могут быть опасны для жизни. Когда причиной обморока является подобное нарушение работы сердца, человек теряет сознание мгновенно и неожиданно. Пациент может прекрасно себя чувствовать и жить своей обычной жизнью, как вдруг его настигает обморок. Представьте, что подобное произошло, когда вы сидите за рулем машины, – это проблема не только для вас, но и для тех, кто находится рядом с вами на дороге. Именно по этой причине пациентам с частыми обмороками водить машину запрещается до тех пор, пока их причина не выявлена и не назначено эффективное профилактическое лечение.
К счастью, люди редко теряют сознание за рулем, однако, когда такое случается, полученные травмы бывают тяжелыми и даже смертельными. Позвольте мне привести один наглядный пример из практики.
Семидесятичетырехлетняя женщина находилась в спальне, когда из кухни до
