Уробилин : у здоровых у людей в желчи уробилина нет. Он может в ней присутствовать при некоторых инфекционных заболеваниях желчных путей, циррозе печени, при повышенном распаде эритроцитов.
Желчные кислоты : в порциях А и С содержание желчных кислот значительно ниже, чем в пузырной желчи.
В настоящее время используют реакцию Петтенкофера и ее модификации.
Более точными и достоверными являются люминесцентные, хроматографические и другие методы. Уменьшение холатохолестеринового коэффициента (отношение уровня желчных кислот к уровню холестерина) ниже 10 указывает на предрасположенность к камнеобразованию.
Холестерин – уровень холестерина определяют так же, как и в крови. Содержание его в порции А в норме 0,5 ммоль/л (20 мг%), в порции В уровень холестерина значительно выше – 2,6—23,4 ммоль/л (100–900 мг%), в порции С – 2,0–2,6 ммоль/л (80—100 мг%).
Стойкое снижение уровня желчных кислот, желчных пигментов и холестерина может иметь место при вирусном гепатите A, при частичном застое желчи.
Иногда исследуют способность печени выделять с желчью различные чужеродные соединения с диагностической целью: медикаменты, красители, йодистые вещества. Проходимость желчевыводящих путей определяют по скорости выведения с дуоденальным содержимым бромсульфалена, который вводят исследуемому внутривенно. При снижении концентрационной способности желчного пузыря бывает сложно отличить порцию В от порций А и С по цвету. В таких случаях используют пробу с метиленовым синим, т. е. хроматографическое зондирование. В печени метиленовый синий преобразуется в бесцветное лейкооснование, но в желчном пузыре это вещество вновь окисляется, и происходит восстановление его цвета. Для этой процедуры пациенту вечером (накануне исследования) дают 0,15 г метиленового синего в капсулах, а утром проводят зондирование. Если после введения в дуоденальный зонд сульфата магния начинает выделяться желчь синего цвета, то она поступает из желчного пузыря.
Микроскопическое исследование желчи
С целью микроскопического анализа желчи каждую из порций полученной желчи (А, В и С) помещают в чашку Петри. Препараты для микроскопического исследования готовят из слизистых и других элементов, которые извлекают из желчи с помощью шпателя или иглы. Остальную жидкость помещают в центрифужную пробирку, центрифугируют и из полученного осадка и хлопьев также приготовляют нативный препарат. Данное исследование необходимо (по возможности) проводить непосредственно после получения каждой из порций желчи. Трудность изучения микроскопического состава желчи возникает за счет присутствия в ней большого количества пищеварительных ферментов, быстро разрушающих другие клетки. Поэтому при отсутствии возможности немедленного анализа желчи для ее сохранения добавляют к ней 5–8 капель 10 %-ного раствора формалина (с подогреванием) или сулему на 10 мл полученного дуоденального содержимого. Недостаток этого способа – формалин может деформировать клетки и убивать лямблии.
Клетки . В нормальных условиях дуоденальное содержимое здорового человека не содержит никаких форменных элементов, даже после введения раздражителя в зонд (сульфата магния). Иногда возможно появление эпителиальных клеток и одного-двух полинуклеарных, которые являются атипичными, лейкоцитов на 15–20 полей зрения. При воспалительных процессах в желчном пузыре и желчевыводящих путях выделяется мутная желчь, которую нужно исследовать под микроскопом, так как по внешнему виду нельзя достоверно определить характер мутности. В некоторых случаях в осадке содержится большое количество лейкоцитов, в других – их не обнаруживается совсем. Это же можно отнести и к клеткам эпителия. Раньше важное диагностическое значение придавали обнаружению скоплений лейкоцитов в порциях желчи. При определении большого количества полинуклеаров (лейкоцитов) в порции В ставили диагноз – холецистит (воспаление желчного пузыря), при обнаружении их в порции С – холангит (воспаление желчных протоков). Лейкоциты могут быть пропитаны желчью, т. е. окрашены билирубином. Это расценивалось как подтверждение того, что эти форменные элементы происходят из желчного пузыря. В настоящее время считают, что скопление округлых клеток в желчи – это деформированные и округлившиеся ядра кишечных эпителиальных клеток. Чувствительность клеток к окрашиванию билирубином зависит не от места происхождения, а от толщины слоя слизи, защищающего клетки. Поэтому диагностическое значение лейкоциты приобретают только после их идентификации (выявление пероксидазы). Вообще лейкоциты по видам трудно отдифференцировать. Появление единичных эритроцитов в дуоденальном содержимом особенного диагностического значения не имеет, так как их обнаружение обусловлено травмой при зондировании. В норме в желчи содержится большое количество слизи.
Большое значение приобретают эпителиальные клетки, которые хорошо сохранились, и можно определить место их происхождения.
Кристаллы . В диагностике имеет значение увеличение содержания кристаллов холестерина и билирубината кальция. Они могут встречаться у здоровых людей в небольшом количестве. «Хрусталик» холестерина легко определяют по его характерной форме. Билирубинат кальция имеет вид мелкого песка из блестящих зерен от золотистого до коричнево-кирпичного цвета неправильной полигональной формы, которые трудно сразу увидеть и нужно долго искать. Большое количество билирубината кальция и кристаллов холестерина говорит в пользу холедохолитиаза (наличие камней в общем желчном протоке, одно из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни). Нахождение обоих видов кристаллических соединений вместе с лейкоцитами имеет важное диагностическое значение, даже в отсутствие пузырной желчи В.
Бактерии . С целью бактериологического исследования дуоденального содержимого зондирование проводят в стерильных условиях. Рекомендуется использовать специальный дуоденальный зонд, который позволяет соблюдать стерильность при извлечении желчи. Этот специальный зонд выглядит следующим образом: зонд разрезается на расстоянии 20–25 см от конца, и в него вставляется трубочка из стекла или пластмассы в виде переходника. При извлечении отдельных порций дуоденального содержимого для посева резиновый конец снимают, соединительную стеклянную трубочку обжигают или обрабатывают какими-либо антисептическими растворами, и желчь набирают в стерильную пробирку. Огромное содержание микробных клеток среди лейкоцитов тоже имеет большое диагностическое значение, даже в отсутствие стерильных условий. Чаще всего обнаруживаются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, энтерококк. Важно запомнить, что сама желчь бывает стерильной, а при посеве кусочка слизи или слизистой оболочки стенки желчного пузыря вырастает культура стрептококка или стафилококка. В некоторых случаях в желчном содержимом содержатся одни кокки, а в стенке – другие. Поэтому антибиотикотерапия против бактерий, выделенных из желчи, часто оказывается неэффективной.
Простейшие и гельминты . В некоторых случаях в дуоденальном содержимом обнаруживают паразитов. Чаще всего встречаются лямблии – это паразит небольших размеров (величина немного превышает размер лейкоцита), имеет форму брюквы: один конец заострен, другой – закруглен. Иногда в желчи находят яйца печеночной, китайской, или кошачьей, двуустки, яйца кривоголовки двенадцатиперстной, личинки кишечной угрицы. Крайне редко можно обнаружить крючья эхинококка при эхинококкозе; амебы и их цисты при гепатитах амебного происхождения.
Глава 9. Исследование мочи
Определение pH мочи
Реакция мочи зависит от количества свободных ионов водорода, выделенных при диссоциации органических кислот и кислых солей. В нормальных условиях у здорового человека реакция мочи слабокислая, pH колеблется в зависимости от режима питания между 4,5 и 8. При богатой белками пище моча обычно дает кислую, а при растительной пище – щелочную реакцию. При выделении дифосфатов наблюдается слабощелочная реакция. В патологических условиях моча также может дать сильно выраженную щелочную реакцию, и в таком случае обыкновенно мутна. При дыхательном алкалозе (гипервентиляции) или метаболическом алкалозе, потере кислот с желудочным соком, уменьшении количества калия в крови реакция мочи становится щелочной. Кислая реакция мочи наблюдается при голодании, тяжелых поносах, ацидозе или после принятия внутрь подкисляющих лекарственных средств (хлористого аммония). Исследования производят лишь со свежевыпущенной мочой. Проще всего производить исследования посредством синей и красной лакмусовой бумажки. Кислая моча меняет синий цвет лакмуса на красный, а щелочная – красный на синий. Истинная реакция мочи лучше определяется универсальной индикаторной бумагой с диапазоном от 1—14.
