Сегодня широко применяются в терапии гипертензий ингибиторы АПФ: эналаприл, лизиноприл (диротон), каптоприл, Энап-Н и т. д. Сделайте небольшой опрос – и вы убедитесь, как много пациентов их получают. А теперь перечислю их самые основные противопоказания и побочные действия. Как пишет инструкция, это повышенная чувствительность к эпалаприлу. Так откуда и как врачу и пациенту узнать, есть ли повышенная чувствительность к ингредиентам препарата? Это вообще «прекрасный» тактический прием: инструкция предупреждает о возможной повышенной реакции, чем снимается ответственность на случай возникновения последствий. А что, какие исследования, какую методику разрабатывает научная медицина, чтобы можно было предварительно исследовать, нет ли у человека повышенной чувствительности к одному или нескольким ингредиентам назначаемого лекарства, и вообще, годится ли, подходит данное средство данному больному?
Я подумала о простом практическом решении: может быть, снабдить поликлиники и аптеки аппаратами Фолля или биорезонансной диагностики и сразу на месте определять совместимость: данный препарат – данный больной? А не оставлять большую лазейку в форме предупреждения: «может быть гиперчувствительность в отношении компонентов препарата», ведь эта «лазейка» может стоить здоровья и даже жизни!
Далее: противопоказано пациентам с ангионевротическим отеком в анамнезе. Мои наблюдения больных, получающих ингибиторы АПФ, показали, что ни одного из них врач об этом не спрашивал. Но два случая, подтверждающих это предупреждение, я встречала....
Так, у меня «на ходу» консультировались по поводу одного больного. Он лечился у «хорошего» кардиолога, но в течение последнего месяца у него начало опухать лицо: то губа, то около носа, то ухо или часть шеи. Я тут же спросила о том, что он получает, – оказалось, Энап-Н ежедневно, по 20 мг уже 2 месяца. С больным я не встречалась, и мне не удалось узнать, был ли у него ангионевротический отек в анамнезе. Но отмена Энап-Н сразу сняла отеки, как мне передали через неделю. Кстати, у больного была явно не почечная гипертония, и ингибиторы АПФ ему были не показаны. Их сейчас часто назначают не по показаниям. Раньше нас учили очень четко различать гипертонию по патогенезу: эссенциальная (как частность – атеросклеротическая) или почечная, с применением соответствующих гипотензивных средств центрального генеза, улучшающих мозговое кровообращение в первом случае и ингибиторов АПФ – во втором.
...
Второе наблюдение по Энап-Н касается меня самой: в анамнезе (20 лет назад) после третьих родов у меня был период выраженных аллергических реакций, в том числе отек Квинке и начинающийся бронхоспазм. Тогда я долго лечилась антигистаминными препаратами, и мне становилось все хуже и хуже, пока один из моих больных не дал мне рецепт фитосбора, который помог ему. Несмотря на всю приверженность к лекарственной медицине (это была единственная известная мне медицина), я поверила своему больному: с тех пор все мои болезни аллергического характера прошли, несмотря даже на ужасное, по моим нынешним представлениям, питание.
В какой-то момент непереносимых для меня стрессов и душевных страданий, несмотря на правильное питание, у меня были высокие стабильные показатели артериального давления – в пределах 190–200/ 100–110 мм рт. ст., и, несмотря на отек в анамнезе, я решила принимать Энап-Н. Первые пять дней реакции не было, но на шестое утро я проснулась с отеком верхней губы и, естественно, быстро отменила препарат. Будьте осторожны, так недалеко до бронхоспазма (в инструкциях пишут – сухой кашель!) и других последствий.
Затем, по инструкции, следует избегать назначения препарата пациентам с двух– или односторонним стенозом почечных артерий – а это предполагает специальные исследования, которые в таких случаях не проводятся.
Также предлагается в ходе лечения проводить мониторинг функции почек, уровня калия в крови и т. д. Вы представляете, какое количество анализов, исследований должно сопровождать прием ставших почти банальными ингибиторов АПФ? И вы слышали, чтобы кто-то это делал?
Далее, Энап-Н следует применять с осторожностью при тяжелой ишемической болезни сердца или цереброваскулярных нарушениях у больных с «гемо-динамически значимым стенозом устья аорты или другим препятствием оттоку крови из левого желудочка», поскольку существует риск развития артериальной гипотензии. Это значит, что назначению должны предшествовать не только очень качественная аускультация [8] , но и обязательная эхокардиография [9] для выявления стеноза устья аорты или еще какого-либо препятствия. А разве так сегодня назначаются ингибиторы АПФ? На моих глазах эти назначения чаще делают фармацевты или даже аптекари в аптеках, если не соседки по площадке. Остальные предупреждения: сочетание с бессолевой диетой, диуретиками, алкоголем и т. д. – уже не привожу. Достаточно будет с таким же вниманием и пристрастием прочитать любые инструкции к любым препаратам.
Целью моего анализа было показать нереальность, практическую невозможность учета всех факторов при назначении лекарственного средства и большую долю «авось, пронесет» при любом фармакологическом вмешательстве. К тому же давайте вспомним, что нас учили назначать как минимум несколько препаратов для воздействия на этиологические, важные патогенетические звенья, а также препараты, снимающие отрицательные воздействия других препаратов. Так, диуретики надо сочетать с препаратами калия, а те, в свою очередь, с гипоацидными при необходимости; антибиотики – с противогрибковым нистатином (хотя теперь оказывается, что в этом не было необходимости или необходимы системные фунгициды), гормоны – ох, для коррекции побочных действий гормонов надо назначать многое… Так сформировалось явление полипрагмазии – назначение более пяти препаратов сегодня в нашей стране составляет 84,7 %, причем в 31,3 % —более трех антибактериальных средств.
Вспоминаю практику 1970–1980-х годов, когда лечение обильно сдабривали витаминами, метаболитами, делая любимые больными уколы В1, В6, В12, АТФ и кокарбоксилазы в течение 20–30 дней, по принципу «кашу маслом не испортишь», а нередко плюсовали две или даже три таблетки в день тазепама, нозепама, реланиума, седуксена и т. д. Вот и суммируйте все эти побочные действия да не забудьте и самого главного: «хорошего», калорийного питания, обильных жидкостей и т. д.
И как же врач, будь он даже «семи пядей во лбу», может просмотреть и пересчитать бесчисленное количество возможных взаимодействий бесчисленного количества лекарств, подаренных нам неуправляемо развивающейся фармацевтической промышленностью?
Реклама лекарственных средств. Как можно рекламировать вещество, которое лечит строго определенное заболевание у конкретного больного человека? Несмотря на все тонкости закона о рекламе, я думаю, с точки зрения врачебной этики рекламу лекарств надо запретить, если мы хотим сохранить существование человека на Земле. Как можно рекламировать ламизил как простой крем для ног, когда он является мощным противогрибковым средством, по сути, ядом! В вопросы «рекламы» лекарственных средств даже углубляться не хочется.
Влияние фармацевтических фирм на выбор врача. Это очень серьезный вопрос, имеющий прямое отношение к этическому состоянию сегодняшней медицины. Фармацевтическая промышленность, будучи функцией, «следствием» клинической медицины, сегодня превратилась не только в самостоятельную и доминирующую область, но, можно сказать, даже в своеобразного монстра, диктующего свои условия (чаще всего имеющего чистый бизнес-интерес) медицинской науке. Это еще один случай того, как часть становится выше целого, если в основе заложена мировоззренческая или теоретическая ошибка.
Ошибка медицинской науки заключается в том, что центральным и чуть ли не единственным методом воздействия на патологический процесс она сделала лекарственную терапию. Используя совершенно ошибочную концепцию питания, которая не только не имеет оздоровительного воздействия, но и, наоборот, прямо патогенное, медицина XX века оперлась на фармакотерапию и настолько увлеклась ею, что показалось, что медицина и есть только фармакотерапия, что медицина – это исключительно лекарственная медицина.
То, что это не так, очевидно, и что без химических лекарств можно совершенно обойтись в 80–90 % случаев – тоже очевидно. И что фармакотерапии в ближайшем будущем будет отведено четкое место во всей системе медицинского мышления, у меня, во всяком случае, не вызывает сомнений. Сегодня на Западе лекарственная медицина пока считается основной, конвенциональной, осуществляют ее специалисты – доктора, а все остальные методы признаются нетрадиционными, дополнительными, и используют их так называемые health provider (поставщики здоровья?). Однако я думаю, что в ближайшие десятилетия все поменяется местами: сегодняшняя «дополнительная» медицина (медицина образа жизни – lifestyle medicine, коррекция питания, натуропатия) выйдет на первый план как результат экологизации мышления, а лекарственная медицина займет нишу ургентной (неотложной) терапии или «дополнительной» медицины. И сегодня заметна переориентация фармакологической промышленности на новые рельсы производства натуральной продукции.
