Госпитализация по социальным, а не медицинским показаниям, практикуется и в городских больницах. Часть их отделений также может быть преобразована в учреждения социальной защиты.
Главным препятствием для масштабной реструктуризации сети медицинских учреждений является, однако, не оказание ими социальных услуг, а проблема трудоустройства высвобождаемых медицинских работников. Можно резко сократить пребывание больных в стационарах, количество больничных коек, но тогда встанет вопрос о сокращении врачей. Масштабное сокращение больничных коек будет означать необходимость высвобождения множества медиков. Для предоставления качественной медицинской помощи меньшего количества врачей достаточно. Сохранение избыточного персонала делает трудноразрешимой проблему низкой заработной платы медицинских работников и широкого распространения теневой оплаты их услуг самими пациентами.
Проблему сокращения числа врачей необходимо решать, если нас больше волнует качество медицинской помощи населению, а не обеспечение работой по специальности людей, имеющих медицинское образование. Сейчас же, напротив, увеличивается выпуск врачей медицинскими образовательными учреждениями и растет общая численность врачей: в 1990 году она составляла 667 тыс., а в 2000-м — 680 тыс.
Неэффективность использования общественных ресурсов порождается отсутствием координации политики руководителей органов власти разных уровней в отношении развития сети и материально-технической базы учреждений здравоохранения. В качестве иллюстрации можно рассказать о ситуации в одном из экономически развитых регионов страны. За счет бюджетных средств центральные районные больницы были оснащены дорогостоящим оборудованием для выполнения эндоскопических операций и фи-брогастроскопии. Это оборудование почти нигде не используется, однако местные власти не передают его в областную клинику, где есть специалисты необходимой квалификации и где оно могло бы быть использовано для более масштабного замещения полостных операций эндоскопическими.
Неэффективное использование ресурсов порождается действующими механизмами распределения государственных средств, направляемых в отрасль. Распределение бюджетных ресурсов непрозрачно.
Надежды на позитивные изменения в организации и экономике здравоохранения связывались в начале 1990-х годов с введением системы обязательного медицинского страхования. Но реформа оказалась незавершенной. Сложившаяся в итоге бюджетно-страховая система финансирования громоздка и неэффективна. Она ориентирует на поддержание сети медицинских учреждений и объемов медицинского обслуживания, но не на решение назревших задач их реструктуризации и повышения эффективности использования имеющегося в отрасли ресурсного потенциала.
Медицинские учреждения получают государственные средства за одну и ту же деятельность из двух источников: из бюджета и системы обязательного медицинского страхования. Бюджетное финансирование осуществляется по смете расходов. Его размеры зависят от пропускной способности учреждения, но не от реальных объемов и качества предоставленных услуг. Этот метод критикуется в течение десятилетий, в том числе и в прошлогоднем послании Президента России. Однако никаких изменений не происходит. Метод сметного финансирования удобен финансовым органам, но не создает учреждениям стимулов к более рациональному использованию ресурсов и воспроизводит затратный тип хозяйствования.
Обязательное медицинское страхование финансирует медицинские учреждения за результирующие показатели их деятельности, но покрывает лишь часть затрат медицинских учреждений (по четырем-пяти статьям расходов) и поэтому не способно стимулировать более эффективную работу и сокращение избыточных коек.
Множественность источников финансирования одной и той же деятельности особенно выражена для медицинских учреждений федерального подчинения. Бюджетное финансирование федеральных учреждений, выполняющих высокотехнологичные виды медицинской помощи, осуществляется одновременно по двум статьям бюджетной классификации:
• 1701/430/300 «Клиники»
• 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
Соотношение бюджетных ассигнований, выделенных в 2000 году данной группе федеральных медицинских учреждений по двум вышеназванным разделам, равнялось 71:29. Всего на долю этих учреждений пришлось 46,5 % бюджетных средств, выделенных Минздраву РФ по разделу 1701.
Средства из федерального бюджета по статье 1701/430/315 «Целевые расходы на оказание дорогостоящих видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации» выделяются федеральным медицинским учреждениям в виде доплаты за оказание дорогостоящих услуг, ассигнований на оказание высокотехнологических видов медицинской помощи, причем без увязки с какими-либо показателями, характеризующими объемы оказываемой высокотехнологичной медицинской помощи.
Выделение государственных средств федеральным клиникам по разным каналам не опирается на комплексный анализ источников доходов и направлений расходов федеральных клиник. Такой анализ не проводится. Тем более не вычленяются и не сопоставляются показатели размеров финансирования медицинских учреждений из разных источников с показателями результатов, полученных от использования этих средств. В частности, не собираются и не анализируются данные о количестве больных, лечение которых профинансировано за счет разных источников, не сравнивается затратная эффективность разных видов финансирования и разных видов медицинской помощи. Хотя Бюджетный кодекс требует утверждения единой сметы бюджетных учреждений, в которой отражаются все источники их доходов и все расходы, на практике единая смета для федеральных клиник не утверждается никем из вышестоящих органов. Фактически отсутствует финансовое планирование согласованного выделения федеральным клиникам государственных средств из разных источников.
Важным функциональным направлением расходования бюджетных средств на здравоохранение является финансирование целевых программ. В 2000 году на него пришлось 23 % фактических расходов Минздрава РФ по разделу здравоохранение и физическая культура.
Особенностью реализации федеральных и региональных целевых программ является то, что различные ветви федеральной исполнительной власти и региональные власти плохо представляют, что делает каждая из них. Например, Минздрав РФ фактически не получает никакой информации о программе по борьбе с туберкулезом в уголовно-исправительных учреждениях. За эту часть федеральной программы отвечает МВД РФ. Информация о реализации программ из регионов в центр практически не передается. То же самое происходит и на региональном уровне. Работники органов управления здравоохранения на региональном уровне зачастую не обладают информацией о том, какие мероприятия планируются и фактически осуществляются на местном уровне в рамках реализации целевых программ разного уровня. Собирается и используется очень небольшой объем информации о ходе выполнения программ. При сборе и последующем распространении подобной информации не учитываются все исполнители программы. Мониторинг отсутствует — это справедливо как по отношению к различным уровням осуществления программных мероприятий, так и к финансовым результатам реализации программ в целом и ее отдельных частей.
Недостатком существующих федеральных целевых программ является отсутствие четко сформулированных принципов их формирования, которые раскрывали бы специфичную роль программ федерального уровня в сокращении соответствующих заболеваний. Нет четкого разграничения ответственности центра и регионов в осуществлении действий, направленных на сокращение соответствующих заболеваний. При распределении средств программ между регионами, проводимом Минздравом РФ, ощущается дефицит обмена информацией и координации действий между подразделениями Минздрава, курирующими целевые программы, и департаментами Минфина, курирующими межбюджетные отношения и социальную сферу.
В целевых программах выбор способов достижения поставленных целей опирается в лучшем случае на экспертные суждения
о клинической эффективности. Это, в частности, относится к закупкам медицинского оборудования. Критерии определения перечня закупаемого медицинского оборудования четко не эксплицируются. Не проводится сравнительной оценки экономической эффективности альтернативных вариантов распределения бюджетных ассигнований, и в частности сравнительной экономической эффективности различных медицинских технологий, для реализации которых закупается оборудование.
