Нужно четко определить состав медицинской помощи, который государство может действительно бесплатно предоставить сейчас всему населению в рамках системы ОМС. Этот пакет услуг должен быть сбалансирован с выделяемыми государством на его выполнение средствами.
При этих условиях и при усилении контроля над оказанием бесплатных и платных медицинских услуг может быть обеспечена доступность гарантируемого в системе ОМС пакета медицинских услуг и лекарственной помощи для всех граждан.
5. Критическим условием продолжения реформ является создание системы, позволяющей оценивать рациональность использования государственных средств в здравоохранении.
В рамках мероприятий по созданию такой системы следует предусмотреть развитие институциональных механизмов, позволяющих усилить контроль сторон социального партнерства над расходованием средств в системе ОМС.
3.8
Жилищно-коммунальное хозяйство
ЖКХ — одна их крупнейших отраслей народного хозяйства: по численности замещенных рабочих мест (без малого бизнеса) она уступает только промышленности, сельскому хозяйству, образованию и здравоохранению. Ее услуги касаются каждого.
Между тем эта отрасль остается в крайне тяжелом состоянии и слабо затронута рыночными преобразованиями. И это при том, что значительная часть городского жилого фонда приватизирована еще в начале 1990-х годов, а реформа жилищно-коммунального хозяйства проводится с 1997 года. В течение всего этого времени возрастает число аварий, особенно на инженерных сетях, жилой фонд ветшает. Отрасль находится в состоянии застойного кризиса. В чем причины?
Главная из них состоит в том, что в ходе рыночных реформ власти не решились на реальное распространение в ЖКХ рыночных отношений. Во избежание социальных напряжений и ради сдерживания инфляции цены на жилье и коммунальные услуги не подверглись либерализации или разумному регулированию в соответствии с реальными издержками, не были приведены в соответствие и доходы населения. Структура отрасли осталась прежней, в ней преобладают государственные и муниципальные предприятия (ГУПы и МУПы), монополизирующие оказание услуг и завышающие их стоимость. В итоге значительная доля расходов по содержанию ЖКХ лежит на бюджетах.
В 2001 году стоимость предоставленных населению услуг ЖКХ составила 360 млрд. руб. Из них платежами населения было покрыто 170,6 млрд. руб. (47,7 %), средствами бюджета — 129,1 млрд. руб. (35,5 %). Дефицит — 60,3 млрд. руб. (16,8 %). На эту сумму практически допущено проедание капитала ЖКХ, которое происходит уже много лет.
В бюджете указанные расходы занимают лишь часть. Всего потребности в бюджетных расходах (обязательства) оценивались на 2001 год суммой в 265 млрд руб., а фактические расходы — в 224 млрд руб. Состав этих величин показан в таблице 24.
Таблица 24. РАСХОДЫ БЮДЖЕТОВ НА ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО В 2001 ГОДУ
Источник: Институт экономики города.
Особая статья — расходы на подготовке к зиме. Ее не найдешь практически ни в одном бюджете, но каждый раз, особенно в последние два года, бюджеты правдами и неправдами изыскивают средства и выплачивают их предприятиям ЖКХ: покупка топлива, ремонт сетей, замена котлов и т. п.
Задолженность организаций бюджетной сферы на начало 2002 года — 46 млрд. руб., задолженность населения — всего 10 млрд. руб.: население в основном платит. Накопленная задолженность бюджета перед ЖКХ — 250 млрд. руб., а предприятий ЖКХ — 300 млрд. руб., в том числе 30 млрд. — долги перед бюджетом, социальными фондами и пени с них.
Сложилась парадоксальная картина: отрасль недофинансируется, вследствие чего разрушаются жилой фонд и инженерные коммуникации. В то же время издержки и цены на услуги ЖКХ очень высоки и покрывают огромные потери ресурсов, в том числе электроэнергии, тепла, газа, воды и т. д., расход которых контролируется исключительно слабо. По оценкам специалистов, издержки ЖКХ при минимальных инвестициях могут быть сокращены на 25–30 %. Экономия с лихвой перекрыла бы недофинансирование. Пока же ЖКХ в силу такой его структуры абсолютно непривлекательно для бизнеса и инвестиций, а стало быть, и для эффективной модернизации.
Разорвать замкнутый круг была призвана реформа ЖКХ, в которой можно выделить три ключевые позиции:
• оплата потребителями услуг ЖКХ полной их стоимости, ликвидация бюджетных дотаций при доплате бедным семьям (расходы на услуги ЖКХ более 22 % семейного бюджета) жилищных субсидий;
• формирование конкурентного рынка услуг ЖКХ и снижение на этой основе издержек по их производству;
• организация собственников жилья как покупателей услуг ЖКХ и участников рынка этих услуг: кондоминиумы, товарищества собственников жилья — ТСЖ.
В целом концепция правильная, но посмотрим, как обстоят дела с ее реализацией.
1. Что касается оплаты услуг потребителями, т. е. в основном населением, то в этой области достигнуты определенные успехи. Доля населения в оплате достигла в 2001 году 70 % против 15–20 % в 1997-м. Есть отдельные города, например город Череповец, где доля населения составила 100 %. Позиция сторонников реформы в ее первоначальной версии заключается в том, чтобы «дожимать» до 100 % повсюду и в кратчайшие сроки. В Москве попытались воззвать к совести состоятельных граждан, но почин закис. В то же время в Воронеже население откликнулось на призывы КПРФ, и дело дошло до массовых манифестаций. Можно давать разные объяснения воронежским событиям, но очевидно, что дальнейшее давление на население при нынешнем уровне денежных доходов будет наталкиваться на растущее сопротивление.
И для этого есть объективные основания. Мало того, что сегодня издержки завышены и заставлять оплачивать их семьи с низкими доходами неправильно. Надо еще учесть неизбежный кратный рост тарифов на энергию, тепло, газ, которые вместе составляют до 35 % всех расходов ЖКХ, ликвидацию перекрестного субсидирования, а также большей части иных льгот, вследствие чего суммы оплаты услуг ЖКХ резко возрастут, а нынешние 70 % вновь грозят обратиться в 20 %.
Поэтому нет ничего удивительного в выступлении Г. Грефа, предложившего внести изменения в концепцию реформы и передать бьлыпую часть нынешних дотаций населению в виде жилищных субсидий или иным образом, в связи с чем экономии для бюджета фактически не получится. Предложение Грефа имеет, однако, серьезный изъян: при таком подходе доля жилищных субсидий в доходах некоторых категорий семей достигнет величины, подрывающей стимулы к труду. Вообще, если жилищные субсидии превысят примерно 10 % доходов семей, их следует признать чрезмерными, и, стало быть, надо искать иные пути решения проблемы.
На наш взгляд, оно состоит в том, чтобы повысить стоимость всех услуг ЖКХ, включая газ и электроэнергию, до рыночной стоимости; ликвидировать все льготы, дотации и субсидии, а высвободившиеся бюджетные средства плюс дополнительные доходы бюджета от налогообложения «Газпрома», РАО «ЕЭС» и локальных монополий направить на повышение пенсий и заработной платы бюджетников, с тем чтобы они могли оплачивать услуги по полной стоимости[23]. Имеется в виду, что доходы работников коммерческого сектора отрегулирует рынок труда и при этом произойдет существенное сокращение дифференциации населения по денежным доходам.
Таким образом, речь идет о маневре, выходящем за рамки реформы ЖКХ, но, по сути, ведущем к сокращению нерыночного сектора, к важному шагу в монетизации доходов населения и российской экономики в целом, к выравниванию относительных цен, после которого они стали бы передавать рыночные сигналы, ведущие к повышению эффективности.
В итоге можно ожидать, что расходы бюджета на ЖКХ и цели, замещающие нынешние дотации и субсидии в относительном выражении, сократятся все же с нынешних 2,5 % ВВП до 1,8–2 %).
2. Чтобы реализовать эти возможности, абсолютно необходимо формирование конкурентного рынка услуг ЖКХ. Для этого требуется ликвидировать в кратчайшие сроки институт унитарных предприятий в этой сфере (ГУПы и МУПы), заменив их либо акционерными обществами с долей муниципалитетов от 0 до 100 %, либо казенными предприятиями муниципалитетов, если иначе не получается. Снять все барьеры входа на рынок услуг ЖКХ. За локальными монополиями установить жесткий контроль. В принципе к реализации подобных мер уже готово большинство городов и муниципальных образований.
3. Проблема заказчиков услуг ЖКХ более сложна. Преобладающий в России многоквартирный жилой фонд в процессе приватизации по принятой схеме (бесплатная раздача без передачи собственникам всех расходов по содержанию) стал общей собственностью множества частных лиц. 50 % квартир остались в муниципальной собственности.
