В настоящее время мы имеем экономически неэффективную, затратную, трудоизбыточную систему здравоохранения. Разрыв между экономическими возможностями государства финансировать здравоохранение и растущими потребностями населения в получении медицинской помощи высокого качества также способствует неэффективному использованию выделяемых государством средств. Они размазываются между избыточным числом медицинских учреждений и врачей и обеспечивают воспроизводство медицинской помощи невысокого качества и низкой клинической эффективности. Населению приходится платить за лечение из собственного кармана.
Между тем существуют гораздо больше, чем предусмотрено вышеуказанной программой, возможностей повышения эффективности использования имеющихся ресурсов за счет:
• значительного сокращения неоправданных госпитализаций и перемещения медицинской помощи в амбулаторнополиклинический сектор;
• уменьшения сроков лечения больных в стационарах;
• сокращения коечного фонда в городских больницах;
• сокращения коечного фонда и преобразования сельских больниц.
По оценкам Минздрава РФ, от 20 до 50 % госпитализаций в нашей стране, особенно в отделения терапевтического, неврологического и гинекологического профилей, были необоснованными с медикоэкономической точки зрения: лечение больных амбулаторным путем могло быть результативным и дешевым[21].
Имеются значительные возможности сокращения средней длительности пребывания больных в стационарах, что сделает ненужной часть коечного фонда. Обследование и лечение больных в стационарах может осуществляться с большей интенсивностью.
Сейчас распространенной практикой является повторение для госпитализированных больных всех обследований, которые они прошли до госпитализации. Врачи больниц, как правило, не доверяют результатам исследований, проведенных в амбулаторно-поликлинических учреждениях, из-за худшей оснащенности последних медицинским оборудованием. Существуют значительные различия в оснащенности оборудованием медицинских учреждений разных типов (стационаров и поликлиник) и разных учреждений одного типа. И порождены они не только недостатком средств для закупки современного медицинского оборудования, но и отсутствием согласованной и последовательной политики обновления материальной базы медицинских учреждений и недостатками планирования согласованного использования лечебно-диагностического оборудования в разных медицинских учреждениях.
Это приводит к дублированию исследований и ненужным затратам. Государство дважды оплачивает расходы на обследование госпитализируемых больных и финансирует их содержание в стационарах несколько дополнительных дней, в течение которых им повторно делают обследования. Если больных будут оперировать в день поступления или на следующий день, то возникнет большое количество свободных коек, которые можно сократить.
Резервом повышения эффективности системы здравоохранения является устранение дублирования разных ведомственных подсистем. Помимо Минздрава РФ и Российской академии медицинских наук, семнадцать других федеральных ведомств имеют медицинские учреждения, содержание которых финансируется из федерального бюджета. Им принадлежит в общей сложности примерно одна тысяча из 3,5 тысячи медицинских учреждений федерального подчинения (без учета медицинских учреждений обороны и правоохранительных органов).
Эти ведомства можно разделить на две группы. Одну составляют ведомства, медицинские учреждения которых выполняют, помимо оказания обычной медицинской помощи сотрудникам этих ведомств, также и специализированные медицинские услуги, обусловленные профессиональной деятельностью работников этих ведомств и подведомственных им организаций. Речь идет, например, о врачебных осмотрах, которые обязаны проходить работники различных видов транспорта перед выходом на работу, и об их регулярной диспансеризации, о профилактике и лечении профессиональных заболеваний и т. п.
В эту группу ведомств входят: Министерство путей сообщения, Министерство транспорта, Федеральное управление медикобиологических и экстремальных проблем при Минздраве РФ, Федеральная авиационная служба, Российское авиационно-космическое агентство.
Необходимость предоставления работникам этих ведомств специализированных медицинских услуг объясняет создание соответствующих ведомственных систем здравоохранения, но не обусловливает необходимость организации предоставления соответствующих услуг исключительно путем создания таких систем. Соответствующее медицинское обслуживание способны обеспечить и медицинские учреждения территориальных систем здравоохранения.
Вторую группу составляют ведомства, у которых наличие собственных лечебно-профилактических учреждений не может быть обосновано какими-либо медицинскими факторами и обусловлено историческими особенностями становления советской системы здравоохранения, а также лоббирующими возможностями отдельных ведомств. К числу таких ведомств относятся: Управление делами Президента, включая Медицинский центр, Министерство иностранных дел, Минтопэнерго, Министерство торговли, Министерство труда, Министерство финансов, Министерство экономики, Госналогслужба, Управление делами Российской академии наук (медицинский центр), Дальневосточное отделение Российской академии наук, Сибирское отделение Российской академии наук, Уральское отделение Российской академии наук.
Существование ведомственной сети означает предоставление за счет бюджетных средств дополнительных социальных льгот отдельным группам населения, не являющимся социально незащищенными, а также обусловливает распыление финансовых ресурсов системы здравоохранения. Правительством еще в 1997 году была поставлена задача поэтапной интеграции ведомственных медицинских учреждений в территориальные системы здравоохранения[22]. Проведение такой политики позволило бы преодолеть неоправданное дублирование лечебных учреждений в государственном секторе, обеспечить реализацию принципов социальной справедливости и рациональное использование государственных финансовых и материальных ресурсов. Однако никаких практических действий по решению поставленной задачи предпринято не было.
Предполагается, что ведомственные сети предоставляют более качественные услуги, так как ведомства имеют лучшие возможности финансирования. И на деле они порой представляют собой очаги концентрации лучших кадров, оборудования, обслуживания. Такое положение дел лишний раз свидетельствует о ненормальности ситуации.
Реструктуризация сети медицинских учреждений может быть проведена в значительных масштабах в сельской местности. Сохранение сложившейся там сети больниц существующих размеров коечного фонда неоправданно с медицинской точки зрения. В сельских участковых больницах предоставляемая медицинская помощь, как правило, не отвечает современным требованиям. Если нет лаборатории, нет достаточного набора диагностического оборудования, нет врачей соответствующей квалификации, то оказывать качественную медицинскую помощь в условиях участковой больницы нельзя. Есть участковые больницы, в которых имеются ставки хирургов, но они не делают операций, в том числе и потому, что нет анестезиологов и достаточного набора медицинского оборудования. В сельских районах можно сократить до половины больничных коек. Прежде всего необходимо сокращать хирургические отделения, а центральные районные больницы укреплять санитарным транспортом, чтобы в любое время они могли привезти больного из села в центральную районную или в областную больницу.
Основным препятствием для сокращения коек в сельских больницах является то, что эти учреждения выполняют функции социального обслуживания, ухода за престарелыми и малоимущими жителями села. Однако выполнение таких функций не означает неизбежности сохранения этих учреждений как учреждений больничных. Они могут быть преобразованы в учреждения других типов, в частности центров социального обслуживания. Это обеспечит экономию государственных средств — учреждения социального обслуживания требуют меньших затрат на текущее содержание. Отпадает соблазн выбивать средства для закупки в эти учреждения дорогостоящего медицинского оборудования. Те из участковых больниц, которые имеют современное диагностическое и лечебное оборудование, как правило, используют его неэффективно, так как оснащены им некомплексно и не обладают специалистами нужной квалификации.
Госпитализация по социальным, а не медицинским показаниям, практикуется и в городских больницах. Часть их отделений также может быть преобразована в учреждения социальной защиты.
