Проверка безопасности лекарства по историям болезней пациентов, которым выписывались рецепты в ходе обычной клинической практики, по ряду причин имеет больше преимуществ перед сбором данных при помощи спонтанных отчетов. Во-первых, в истории болезни есть все необходимые записи, представленные в закодированной форме, и они отображаются в таком же виде, как и в компьютерной системе больниц, так что врачам не нужно решать, должны ли они фиксировать какой-либо конкретный эффект от лекарства или нет.
Есть также и преимущество перед теми маленькими сертификационными исследованиями, так как в вашем распоряжении имеется большой объем данных, позволяющих вам изучить редкие случаи. И более того — все это настоящие пациенты. Люди, которые принимают участие в специальных исследованиях, обычно являются «идеальными» больными: они здоровее, чем настоящие пациенты, у них меньше различных проблем медицинского характера, они принимают меньше лекарств, среди них, скорее всего, нет ни пожилых, ни тем более беременных и т. д. Фармацевтические компании любят тестировать свои лекарства на таких «идеальных» пациентах, так как здоровые люди, вероятнее всего, покажут привлекательные результаты и представят лекарство в выгодном свете. Они также с большей долей вероятности выдадут положительный результат в более короткий период, а на исследования будет затрачено меньше средств. На самом деле это еще одна причина считать, почему исследования с использованием информации из базы данных более предпочтительны: сертификационные исследования обычно не длятся долго, поэтому пациенты подвергаются воздействию лекарства в течение гораздо меньшего промежутка времени, чем когда препарат выписывают по рецепту. А записи из базы данных помогают нам понять, как лекарства воздействуют на настоящих пациентов, живущих в реальном мире и в реальных условиях (и как мы увидим, этот аспект важен не только при изучении вопроса побочных эффектов).
При помощи этих данных можно искать связи между конкретным лекарством и повышенным риском наступления неблагоприятного события, которое принадлежит к числу широко распространенных, таких как, например, сердечный приступ. Так можно сравнить риск возникновения сердечного приступа у пациентов, которые, например, получали три различных типа противогрибкового препарата, если вы заподозрили, что одно из этих средств может негативно сказаться на сердце. Конечно, при такой работе нет идеально прямых связей частично потому, что вам придется принимать важные решения о том, что с чем сравнивать, и это может повлиять на конечные выводы. Например, нужно ли сравнивать пациентов, принимающих сомнительный, с вашей точки зрения, препарат, с другими пациентами, принимающими сходное лекарство, либо лучше сопоставить их с людьми того же возраста, не принимающими никаких лекарств? Если вы выберете последнее, можно ли быть уверенным в том, что ваши пациенты, лечащиеся от грибка, точно соотносимы со здоровыми пациентами того же возраста, присутствующими в базе данных? Или же пациенты с грибком стопы больше склонны страдать диабетом?
Вы также можете стать жертвой так называемого «синдрома перестраховки», когда пациентам, у которых замечали проблемы при приеме лекарств в прошлом, на всякий случай прописывают преимущественно препарат с проверенной историей. В результате среди больных, принимающих безопасное лекарство, оказывается много людей, которые более нездоровы и поэтому с большей долей вероятности проявят неблагоприятную реакцию, которая никак не будет связана с прописанным им лекарством. Дело может закончиться тем, что безопасное средство станет считаться хуже, чем оно есть на самом деле, а в перспективе более сомнительное лекарство в сравнении с ним приобретет более хорошую репутацию.
Но в любом случае, проведение быстрых масштабных проверок действия лекарств в процессе предоставления каждодневных медицинских услуг — не такая уж и безумная идея, как мы увидим позднее. Такого рода исследования — лучшее, что можно сделать для проверки безопасности лекарства и подтверждения отсутствия у него каких-либо серьезных побочных эффектов. Поэтому они проводятся государственными контролирующими органами, учеными и зачастую производителями лекарств по требованию госоргана.
На самом деле, фармацевтические компании связаны рядом обязательств, принуждающих их отслеживать побочные эффекты препаратов, как общие, так и специальные, и сообщать о них в соответствующее ведомство, однако в реальности эта система работает не очень хорошо. В 2010 году, например, Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ отправило двенадцатистраничное письмо Pfizer, жалуясь на то, что компания должным образом не сообщает о неблагоприятных реакциях на свои препараты, которые начали возникать у пациентов после получения сертификата для продажи средств на рынке.40 Управление провело шестинедельное расследование и подтвердило наличие у некоторых лекарств несколько серьезных и неожиданных побочных воздействий, о которых не сообщалось в нужные госорганы: например, было обнаружено, что «Виагра» вызывает серьезные проблемы со зрением и даже слепоту. Представители Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных веществ заявили, что Pfizer не сообщала об этих проблемах в нужный срок, «отнеся их к другому классу расстройств и снизив серьезность представленной в отчете проблемы, низводя ее до незначительного уровня без наличия на то каких-либо оснований». Вспомните недавнюю историю с пароксетином, когда компания GSK умолчала в отчетах о важных данных о самоубийствах пациентов. И это не отдельные случаи.
В итоге вы можете также получить отдельные данные по побочным эффектам из исследований, даже если нежелательные реакции, которые мы пытаемся выявить, редки и, таким образом, с гораздо меньшей долей вероятности проявятся при проведении мелкомасштабных проверок. Хотя и тут опять наблюдались проблемы. Например, фармацевтические компании могли иногда объединить несколько проблем разных типов в одну группу, название которой в действительности не отражало реальное положение вещей и того, что на самом деле происходило с пациентами. При проверке антидепрессантов такие побочные реакции, как суицидальные мысли, суицидальное поведение и попытки самоубийства, были названы «эмоциональной неустойчивостью», «поступлением в больницу» и «безрезультатностью терапии» или «выбыванием из исследования».41 Ни одно из этих определений не отражает сути случившегося с больными.
Пытаясь решить проблемы подобного рода, несколько лет назад ЕМА обязало фармацевтические компании составлять план по управлению рисками по выпускаемым лекарствам, что вызвало возникновение новых проблем. Такого рода планы составляются представителями компаний. В них описываются исследования безопасности лекарств, которые были согласованы с контролирующим госорганом, однако по какой-то совершенно невообразимой и глупой причине содержание этих документов было засекречено. Поэтому никто точно не знает, какие именно исследования были согласованы с компаниями к проведению, каким вопросам безопасности отдавался приоритет при изучении и как именно они проходили.
Вниманию врачей, ученых и общественности было представлено краткое сводное резюме. После его изучения научные работники начали опубликовывать работы, посвященные оценке содержания вышеупомянутых документов, возмущаясь результатами проведенных работ.42Один из врачей, объяснив, что изменения в рисках, обозначенные в плане по управлению рисками, были представлены врачам в бессистемном и несуразном виде, сказал: «Основной промах этого исследования — недостаток открытых для общего доступа данных, касающихся наиболее важных аспектов». Исследователи были просто лишены информации об испытаниях, которые были проведены для отслеживания безопасности лекарства. В ходе другого, похожего на предыдущее исследования (оно было не таким засекреченным, как все прошлые) были изучены результаты проверки безопасности лекарств, описанные в плане по управлению рисками.43 Примерно для половины этих исследований в плане по управлению рисками не хватало данных: было приведено лишь краткое описание или же заверение провести некое исследование, но отсутствовала какая-либо другая информация. В полной версии плана по управлению рисками, где исследователь ожидал найти подробные протоколы исследований, не нашлось ни одного документа хотя бы на какое-нибудь из 18 лекарств из тех, что изучались в ходе проверки.
Если эти планы по управлению рисками составляются втайне, а их содержание не доводится до публики в полной мере, но при этом одновременно используется как инструмент для прокладывания пути лекарству на рынок с предоставлением минимума подтверждающей информации, тогда мы столкнулись с новой проблемой, серьезной и интересной: возможно, эти документы используются как средство для успокоения общественности, а не для решения самого вопроса.44
