iii. Низкий
c. Сон:
i. Глубокий
ii. Поверхностный
iii. Бессонница
d. Аппетит:
i. Повышенный
ii. Хороший
iii. Плохой
e. Стул:
i. Нормальный
ii. Диарея
2. Невротизм:
a. Общая напряженность:
i. Низкая
ii. Умеренная
iii. Высокая
b. Фиксированность на психотравме
i. Низкая
ii. Умеренная
iii. Высокая
c. Другое
3. Психотизм:
a. Гипомимичность
b. Монотонность
c. Эмоциональная холодность
d. Застывания
e. Прислушивания
f. Бредовые высказывания
g. Галлюцинирование
h. Другое
4. Расстройства настроения
a. Депрессивность:
i. Моторная заторможенность
ii. Идеаторная заторможенность
iii. Чувство тоски
b. Маниакальность
i. Моторная оживленность
ii. Идеаторная оживленность
iii. Чувство возбуждения
5. Признаки акцентуации личности:
a. Демонстративность
b. Агрессивность
c. Замкнутость
d. Застенчивость
e. Экспансивность
f. Другое
6. Признаки орг. пор. ЦНС:
a. «Рваная» мимика
b. Сбои в речи
c. Вязкость
d. Раздражительность
e. Истощаемость
f. Нарушения памяти
g. Другое
7. Признаки церебральной ишемии:
a. «Неясная голова», головные боли
b. «Симптом лепешки»
c. Другое
Неврологический статус:
Анамнестические сведения:
1. Повреждения мозга
a. Наличие асфиксии во внутриутробном периоде и в родах
b. Черепно-мозговые травмы
c. Нейроинфекции
d. Тепловые удары
e. Химическое повреждение
f. Другое
2. Симптоматика
a. Головные боли
b. Тики
c. Заикание
d. Энурез
e. Эпиприпадки
f. Другое
Жалобы:
1. Повышенная утомляемость, особенно к вечеру
2. Головные боли:
a. Не беспокоят
b. 1 и более раз в неделю
c. 1 раз в месяц
d. 1 раз в 0,5 года
e. Реже
3. Раздражительность
4. Гиперестезии:
a. Непереносимость яркого света
b. Непереносимость громких звуков
c. Непереносимость шершавой одежды
5. Чувствительность к переменам погоды (атмосферное давление)
6. Чувствительность к «духоте»
7. «Укачивание» в транспорте
8. Затруднения в переходе от бодрствования ко сну, от сна к бодрствованию
9. Тики
10. Другое
Настоящее состояние:
1. Землистый цвет лица, бледность
2. «Рваная мимика»
3. Расширенные зрачки
4. Сбивчивая речь
5. Плохой почерк
6. Гиперкинезы
7. В позе Ромберга
a. Устойчив
b. Неустойчив
8. Носо-пальцевая проба
a. Точное попадание
b. Промахивание
9. Асимметрия лица
a. Отсутствует
b. Присутствует
10. Язык
a. По центру
b. С отклонением в сторону
11. Рефлексы
a. Норма
b. Оживлены
12. Другое
Вертебральный статус:
Анамнестические сведения:
1. Аномалии развития позвоночника
2. Травмы
3. Сколиоз
4. Инфекционные повреждения позвоночника
5. Дегенеративно-дистрофические изменения
6. Другие изменения
Настоящее состояние (данные мануального обследования ):
Патологические изменения:
1. Шейный отдел позвоночника
2. Шейно-грудной переход
3. Средне-грудной отдел
4. Нижне-грудной
5. Поясничный
6. Пояснично-крестцовый
Соматический статус:
Анамнестические сведения:
1. Травмы
2. Перенесенные заболевания:
3. Актуальные заболевания:
Настоящее состояние:
1. Сердечно-сосудистая система:
a. АД mm Hg
b. ЧСС в минуту
2. Респираторная система:
a. Дыхание везикулярное
b. Хрипы
3. ЖКТ
a. Живот б/б при пальпации
b. Живот болезненный при пальпации
i. Печень у края реберной дуги
ii. Печень выступает за край реберной дуги
4. Опорно-двигательный аппарат
a. Признаки артрита, артроза
b. Другое
5. Мочеполовая система
a. Болезненные ощущения в области почек (симптом Пастернацкого)
b. Болезненные ощущения в области мочевого пузыря
c. Болезненное мочеиспускание
d. Другое
6. Эндокринная система
a. Расстройства не выявляются
b. Есть расстройства
i. Щитовидная железа
ii. Надпочечники
iii. Другое
7. Другие расстройства
Шкалы субъективной оценки состояния (от 0 до 100)
Ощущения
1. Неясность головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
2. Увеличение ощущаемого объема головы:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Тяжесть головы:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
i. Лоб
ii. Затылок
iii. Виски
iv. Верхняя часть
v. Над головой
vi. Вся голова
4. Напряжение в области горла
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
5. Тяжесть в груди
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
6. Тяжесть на плечах:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Напряжение в животе
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
8. Холод в конечностях
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
Переживания
«Негативные»:
1. Беспокойство, озабоченность:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
2. Раздражение:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
3. Ответственность, контроль:
a. Не выражены
b. Слабо выражены
c. Умеренно выражены
d. Резко выражены
4. Обида:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
5. Разочарование:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
6. Злость:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Тревога:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
8. Гнев:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
9. Страх:
a. Не выражен
b. Слабо выражен
c. Умеренно выражен
d. Резко выражен
10. Ощущение предательства:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
11. Чувство одиночества:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
12. Зависимость от другого человека:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
13. Общая напряженность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
14. Тяга к употреблению ПАВ:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
«Позитивные»:
1. Спокойствие:
a. Не выражено
b. Слабо выражено
c. Умеренно выражено
d. Резко выражено
2. Уверенность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
3. Радость:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
4. Любовь:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
5. Благодарность:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
6. Надежда:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
7. Нацеленность на самореализацию:
a. Не выражена
b. Слабо выражена
c. Умеренно выражена
d. Резко выражена
Соматопсихологическое исследование
Зона «сгущения» ощущений в организме:
Не определялись – 99
Отсутствуют – 0
1. Голова
2. Шея
3. Плечи
4. Грудь
5. Живот
a. По световой насыщенности:
i. Светлое
ii. Темное
b. По консистенции:
i. Газ
ii. Жидкость
iii. Масса
iv. Камень
c. По объему
i. Наперсток
ii. Стакан
iii. Пол-литра
iv. Литр
v. Больше литра
d. «Вес»
i. до 100 г
ii. 100–300 г
iii. 300–500 г
iv. 500-1000 г
v. Более 1 кг
e. Др. характеристики сгущения ощущений
Зона «разрежения» ощущений:
Не определялась – 99
Отсутствует – 0
1. Ноги:
a. До уровня щиколоток
b. До уровня коленей
c. Выше
2. Руки
a. До уровня запястий
b. До локтей
c. Выше
3. Голова:
a. Макушка
b. До уровня ушей
c. Вся голова
Идентификация переживания:
Не проводилась – 99
Отсутствует – 0
1. Интерес-возбуждение
2. Радость, наполненность
3. Спокойствие
4. Уверенность
5. Беспокойство, озабоченность
6. Скука
7. Раздражение
8. Ответственность, повышенный контроль
9. Обида
10. Досада
11. Злость
12. Тревога
13. Страх
14. Гнев
15. Другое
Процент энергии, фиксируемый переживанием (по субъективному ощущению пациента) :
Не определялся – 99
