картине. Ставя диагноз, я не ограничиваюсь результатами ЭКГ, а оцениваю их в соответствии с симптомами и историей болезни. Перикардит развивается постепенно, на протяжении долгого времени. Среди симптомов слегка повышенная температура и царапающие боли в груди. Интенсивность боли меняется на вдохе и выдохе, а при наклоне боль усиливается. Инфаркт же, напротив, случается внезапно, боль при нем тупая и от дыхания не зависит. Ультразвуковое исследование при перикардите часто показывает увеличение количества жидкости между листками перикарда. Эта жидкость содержит, в частности, клетки, которые пытаются побороть воспаление. Наиболее частая причина острого перикардита – вирусная инфекция. Она составляет до 10 % всех случаев заболевания. Обычно болезнь скоротечна и проходит сама собой, так что большинство заболевших выздоравливают через одну – три недели. Чаще всего воспаление перикарда происходит под воздействием респираторных и кишечных инфекций, но иногда и в результате заражения ВИЧ и вирусами гепатита.
Бактериальный перикардит – заболевание более редкое и нередко провоцируется воспалением легких и другими инфекциями.
Прежде довольно распространенной причиной перикардита были колотые раны, но сейчас такое, к счастью, случается намного реже. В некоторых странах наблюдаются регулярные случаи перикардита, вызванного туберкулезной палочкой. К опасным и распространенным осложнениям относятся атеросклероз околосердечной сумки и ограничение подвижности сердца внутри нее. Еще одна обычная причина перикардита – почечная недостаточность. В этом случае перикардит предположительно обусловлен раздражающим действием на листки перикарда накапливающихся в организме токсичных веществ.
Прогноз при перикардите и его лечение зависят от его причины.
В большинстве случаев прогноз благоприятен и пациентам назначается непродолжительный курс анальгетиков или противовоспалительных препаратов. Однако если причина болезни – банальные бактерии или туберкулезные палочки, то иногда без операции не обойтись. Если бактериальный перикардит не лечить, это может с большой долей вероятности привести к летальному исходу, но даже на фоне адекватного лечения смертность при этом заболевании составляет от 40 до 85 %[92]. К счастью, бактериальный перикардит встречается крайне редко. В Западной Европе мы почти никогда с ним не сталкиваемся, так что в наших краях перикардит – преходящее заболевание с благоприятным прогнозом.
Опасным осложнением перикардита является тампонада сердца.
Если воспаление перикарда протекает быстро, то между листками перикарда скапливается большое количество жидкости, которая сдавливает полости сердца. Крови в сердце поступает меньше, и выталкивается ее тоже меньше. Тампонада сердца – состояние чрезвычайно опасное и требующее экстренного удаления жидкости. При отсутствии необходимого лечения кровообращение полностью останавливается, и пациент умирает. Для удаления жидкости врач пунктирует перикард толстой иглой и отсасывает жидкость. Эта процедура, называемая перикардиоцентезом, осуществляется под контролем ультразвука, и понаблюдать за ней со стороны очень интересно.
Если пациент уже переболел перикардитом, повышается риск повторного заболевания. В 15–30 % случаев заболевание приобретает либо хроническое, либо рецидивирующее течение. Это существенно сказывается на качестве жизни пациента, поэтому многое в этом случае зависит от успешного сотрудничества между ним и врачом. При первичном перикардите врачу следует предупредить пациента о том, что заболевание может вернуться. Причину перикардита тоже необходимо обсудить. Если болезнь вызвана вирусом, рецидивы маловероятны. Если же причиной является почечная недостаточность, риск рецидива возрастает.
Миокардит
Собственно сердечная мышца или, точнее, клетки миокарда тоже подвержены инфекциям и воспалениям. Такие заболевания называются миокардитами, и протекать они могут по-разному: у кого-то бессимптомно, а у кого-то с яркой клинической картиной. В тяжелых случаях они могут даже привести к смерти.
При миокардите на фоне полного здоровья возникают быстро прогрессирующая тяжелая сердечная недостаточность или серьезные нарушения ритма, возможно, с последующей остановкой сердца.
На ранних стадиях среди симптомов отмечаются слабые боли в груди, незначительное повышение температуры, потливость, озноб и одышка. Порой наблюдаются также характерные, например, для гриппа ломота в костях и мышцах, кашель и боль в горле при глотании.
Результаты ЭКГ часто никаких отклонений не показывают или свидетельствуют о совсем незначительных нарушениях. На более поздних стадиях становятся заметны нарушения функции проводящей системы сердца и серьезные аритмии.
Анализы крови свидетельствуют о повышении уровня тропонина, то есть о разрушении клеток сердечной ткани. Если сердце ослаблено, уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) тоже повышается. Анализы на инфекции похожи на те, что бывают при сильном гриппе. В зависимости от интенсивности заболевания эхокардиография может показать как отсутствие отклонений, так и расширение сердечных полостей и снижение сократимости миокарда в результате заболевания. Чтобы определить локализацию и степень воспаления, рекомендуется провести МРТ сердца, однако причины миокардита таким способом выявить невозможно.
Золотой стандарт в диагностике поражений миокарда – биопсия сердца, но эта процедура чревата осложнениями и проводится только в самых серьезных случаях.
Полезно также осуществить коронарную ангиографию – это позволит исключить сужение коронарных артерий в тех случаях, когда у пациента наблюдается сердечная недостаточность, опасные аритмии или остановка сердца.
Миокардит, как и перикардит, может вызываться микробами или воспалением иной природы. Однако примерно в половине случаев установить причину врачам не удается, и такое состояние классифицируется как идиопатический миокардит. Наиболее распространенная причина развития миокардита – воспалительный процесс, вызванный вирусом, однако доказать это не всегда просто. В более редких случаях заболевание провоцируется другими микроорганизмами: бактериями, грибами и паразитами. К миокардиту иногда приводят укусы ядовитых змей и насекомых – например, клещей, переносящих боррелии. Среди неинфекционных причин некоторые аутоиммунные заболевания, например саркоидоз, системная красная волчанка, системная склеродермия и ревматоидный артрит, а также внешние факторы, например прием определенных лекарственных препаратов, клеточные яды, наркотики и облучение.
Миокардит чаще всего протекает легко и проходит сам собой, поэтому установить истинную распространенность заболевания довольно трудно. По приблизительным данным, миокардитом ежегодно заболевают 10 из 100 000 человек, однако другие исследователи утверждают, будто при сильных вирусных заболеваниях сердце в большей или меньшей степени страдает в 5 % случаев. Мужчины и женщины болеют одинаково часто, и по той или иной причине больше всего случаев миокардита наблюдается у молодых пациентов. Как правило, прогноз благоприятен, однако, если болезнь приобретает более тяжелые формы, пациент может страдать от головокружений, его сердце слабеет, а функция проводящей системы нарушается.
Методы лечения миокардита бывают разными, от обычного наблюдения до спасающих жизнь вмешательств. Пациентов с самыми серьезными формами миокардита госпитализируют в крупные больницы и помещают в отделение реанимации. В некоторых случаях сердце настолько ослаблено, что возникает потребность в подключении дополнительного насоса для облегчения его работы или даже аппарата искусственного кровообращения. Порой сердце полностью отказывает, и единственной надеждой остается его пересадка. При более спокойном протекании заболевания назначается лечение, сходное с тем, которое получают пациенты с сердечной недостаточностью, и ограничивающееся препаратами, поддерживающими работу сердца. Когда его работа полностью восстанавливается, прием
