Что такое плацебо?
Плацебо – это фармакологически и физиологически инертное вещество или процедура, которые могут произвести физиологический и психологический эффект, будучи примененными к пациенту, который очень рассчитывает на их эффективность (адаптировано из: Bausell, 2007; Benedetti, 2009; Shapiro & Shapiro, 1997). Плацебо – пресловутая «сахарная пилюля», бессмысленная процедура или, как в случае с мистером Райтом, инъекция чистой воды. Это инертное вещество, весь эффект которого основывается на ожиданиях пациента. Это и есть эффект плацебо. Плацебо – не обязательно таблетка. Это может быть любое вмешательство – психотерапия, ритуал, предписанная диета, таблетка, реабилитационная деятельность или форма хирургии. Плацебо неспецифично в том смысле, что его действие не направлено на какую-то конкретную болезнь и может дать результат при самых разных заболеваниях. В противоположность этому медицинские лекарства и процедуры специфичны; они тщательно разработаны для работы в определенных условиях. Это различие легко упустить из виду. Все плацебо неспецифичны. Но, как мы увидим в дальнейшем, не всякое неспецифичное вмешательство есть плацебо.
Слово «плацебо» происходит от латинского placeo – «нравиться», и возникло в результате неверного перевода стиха из 114-го псалма. Этот стих звучит как «Благоугожду пред Господом…» (правильно было бы: «Пройду пред Господом…»). В средневековые времена этот псалом пели на религиозных церемониях в честь умерших. Со временем многие люди стали нанимать профессиональных плакальщиков, которые могли спеть за них «плацебо». Не удивительно, что слово «плацебо» приобрело несколько уничижительный смысл, сохранившийся и по сей день – это нечто поверхностное и ненастоящее. В 1800-х гг. термин «плацебо» вошел в медицинский словарь как лечение, назначаемое «скорее для удовольствия, чем для пользы пациента» (Hooper, 1822).
Вопреки популярному мнению, плацебо может работать. Как и в случае с кребиозеном, результат его действия может показаться чудесным. Но! Насколько эффективным может быть лечение, основанное исключительно на внушении? Медики считают, что примерно треть медицинского эффекта от любого терапевтического вмешательства можно объяснить эффектом плацебо. Обычно эту оценку приписывают Бичеру (Beecher, 1955). Бичер также объяснил эффект плацебо, как и другие неспецифические эффекты, внушением. В наше время точка зрения Бичера устарела; на самом деле реакция на плацебо у разных пациентов сильно варьируется – от 0 до 100 % (Benedetti, 2009).
Известно, что эффект плацебо сильнее проявляется в случаях, когда заболевание имеет в своем составе сильную психологическую компоненту (к примеру, боль или депрессия). Однако исследования показывают, что его действие может быть очень широким. Так, врачам удавалось ликвидировать бородавки при помощи обычной безвредной краски, обеспечивать нормальное дыхание астматиков в самолете при помощи поддельных бронходилататоров, уменьшать воспаление кишечника у пациентов, страдающих колитом, при помощи простого плацебо (Talbot, 2000). Имеются свидетельства о действии плацебо на «постоперационные опухоли и двигательные расстройства, и на такие жизненные параметры, как температура тела и пульс, кровяное давление, потеря веса, выносливость у сердечников, заживление ран, содержание холестерина и сахара в крови…» (Bausell, 2007, p. 138). Плацебо может даже вызвать негативные побочные эффекты настоящих лекарств, под видом которых его принимают, включая головные боли, сонливость, замедленное дыхание и уровень гидрокортизона (Bausell, 2007).
Эффект плацебо был продемонстрирован даже в хирургии. Если фармацевтические компании обязательно сравнивают действие новых лекарств с действием плацебо, то новые виды хирургического вмешательства редко подвергаются такому сравнению. Хирургическое плацебо может представлять собой мнимую операцию, при которой делаются реалистичные надрезы, но никакого лечения не проводится. Два лучших примера – операции на сердце и колене.
Грудная боль при стенокардии вызывается сужением артерий сердца, в результате чего сердечная мышца недополучает крови и, соответственно, кислорода. В настоящее время это состояние лечится при помощи различных лекарств, и иногда при помощи более инвазивных методов, таких как операция на открытом сердце. В 1940-х и 1950-х гг. к тысячам больных стенокардией применялась новая экспериментальная форма сердечной хирургии, которая называлась внутренней грудной перевязкой. При этом хирургически вскрывалась грудная клетка, и буквально перевязывались некоторые из ведущих к сердцу артерий. Имелось в виду, что уменьшение потока крови в сердце должно стимулировать развитие новых артерий, что приведет к уменьшению ангинальных болей. У 75 % пациентов наблюдалось заметное улучшение; метод, казалось, работал.
В конце 1950-х гг. Кобб провел революционный эксперимент (Cobb, Thomas, Dillard, Merendino & Bruce, 1959). Он отобрал группу пациентов со стенокардией, провел у них хирургическое вскрытие грудой клетки, но перевязывать артерии не стал. Как ни поразительно, эта имитация оказалась не менее эффективной, чем настоящая операция. В настоящее время перевязывание грудных артерий не практикуется, потому что эксперимент ясно продемонстрировал, что это был всего лишь эффект плацебо.
Более близкий к нам по времени пример связан с операцией по поводу остеоартрита колена. Артроскопическая операция предусматривает небольшие надрезы вокруг колена, а затем очистку и выскребание пораженной болезнью кости. Каждый год в США проводится около 650 000 таких процедур стоимостью более 3 млрд долларов. Моузли (Moseley et al., 2002) поднял большой шум в хирургическом сообществе, сравнив настоящую артроскопическую операцию с артроскопией плюс промывание (без выскребания) и просто имитацию (одни надрезы, без всякого вмешательства). В ходе исследования, продолжавшгося два года, с участием 165 пациентов, выяснилось, что имитация столь же эффективна, как и настоящая артроскопическая операция.
Большая часть исследований по плацебо концентрируются на уменьшении болевых ощущений и депрессии. Здесь мы обнаруживаем чрезвычайно высокую эффективность – до 60 % случаев дают существенное улучшение (опять же разные исследователи сообщают разные цифры). Принимая во внимание масштабы фармацевтической промышленности, занятой производством обезболивающих средств и антидепрессантов, не удивительно, что компании очень тщательно сравнивают действие новых лекарств с действием плацебо. От величины эффекта плацебо зависит столь многое, что в этом вопросе часто возникают споры и противоречия.
Слабые и сильные плацебо
Не все плацебо одинаковы. Недостаточно просто сравнить экспериментальное лечение с действием сахарной пилюли, названной лекарством. Судя по всему, плацебо лучше влияет на пациентов с высокой мотивацией к улучшению здоровья. Это значит, что пациенты, которые ответственно подходят к соблюдению правил и режима лечения, выздоравливают чаще, даже если пилюли, которые они получают, не настоящие. Точно так же плацебо лучше действует на тех пациентов, у которых имеется серьезная причина рассчитывать на успешное лечение. Плацебо, представленное пациенту в «авторитарном и/или позитивном порядке», работает лучше, чем сопровождается нейтральным или двусмысленным комментарием (Bausell, 2007).
Даже вид пилюли может повлиять на результат. Цветные таблетки работают лучше, чем белые, капсулы лучше, чем таблетки, большие таблетки лучше, чем маленькие, а инъекции лучше, чем таблетки или капсулы. Плацебо, которое пациент должен принимать часто, действует лучше, чем то, которое принимается редко (Bausell, 2007). Дорогое плацебо работает лучше, чем дешевое (Waber, Shiv, Carmon & Ariely, 2008).
Мало того, плацебо действует лучше, если тот, кто его дает, тоже уверен в его эффективности. Это делает необходимым так называемый двойной слепой метод (см. главу 5). Здесь ни пациент, ни лицо, дающее лекарство, не знает, является ли лекарство для данного пациента настоящим исследуемым препаратом или плацебо. Но обмануть всех участников эксперимента не так-то просто. Это одна из серьезнейших проблем исследований плацебо, особенно в том, что касается подходов к комплементарной и альтернативной медицине, к примеру, акупунктуре (Madsen, Goetzsche & Hrobjartsson, 2009). К примеру, процедура «правильного» введения игл в акупунктуре довольно сложна и требует участия опытного специалиста. Однако если лечение проводит специалист по акупунктуре, считать такое испытание «слепым» невозможно. Энтузиазм специалиста тоже может быть мощным неспецифическим терапевтическим фактором.
Плацебо со встроенными негативными побочными эффектами более эффективны. Такие плацебо известны как активные; их можно получить путем добавления к сахарной пилюле безвредных ингредиентов, обеспечивающих появление таких симптомов, как, например, потливость. Такие фальшивые побочные эффекты можно рассматривать как «признаки» того, что плацебо на самом деле работает. (Плацебо, снабженное устным предупреждением об отрицательном побочном эффекте, иногда называют ноцебо.)
