Нам в данном случае интересен тот факт, что многие плацебо могут в какой-то ограниченной степени уменьшить самовозбуждение не хуже, чем профессиональные методики борьбы со стрессом. Выразится это в частичном ослаблении самовозбуждения и симптомов, связанных со стрессом. Очень важно отметить, что результат применения профессиональных техник релаксации гораздо шире, чем просто прекращение самовозбуждения через ослабление спусковых механизмов стресса. Помимо этого, они порождают физиологическое состояние глубокой релаксации, известное как релаксационный ответ, а также важное с точки зрения психологии релаксационное состояние сознания (Smith, 2005). Здесь плацебо можно рассматривать как форму отрицательного подкрепления, а релаксационный ответ и глубокие релаксационные состояния – как форму положительного подкрепления (Skinner, 1974). Отрицательное подкрепление означает избавление от чего-то неприятного или нежелательного («Выйдя из душного офиса, я испытал огромное наслаждение!»). Положительное подкрепление означает приобретение чего-то желательного или приятного («Прыгнуть в прохладный освежающий пруд было просто здорово!»).
В следующий раз, столкнувшись с похожим на плацебо лечением, задумайтесь, не может ли оно вызвать одну из шести форм стрессового самовозбуждения. Давайте рассмотрим это на примере опыта мистера Райта с кребиозеном (предполагая, разумеется, что все написанное об этом – правда). Можно с уверенностью предполагать, что до лечения этот человек очень волновался по поводу своего состояния (стрессовые эмоции). Более того, он, вероятно, думал только о нем (стрессовое внимание). Можно предположить, что результирующее стрессовое самовозбуждение вызывало значительный износ организма и, может быть, приводило к подавлению иммунной системы. Известие об изобретении «чудо-лекарства», а затем и получение его могли ослабить стрессовые эмоции, ослабить и отвлечь стрессовое внимание. Результат – вернулось физическое здоровье и восстановилась деятельность иммунной системы. Это, в свою очередь, могло внести свой вклад в поразительную последовательность улучшения и ухудшения состояния пациента. Другими словами, если плацебо позволяет вам прекратить стрессовое самовозбуждение, этого уже может быть достаточно, чтобы высвободить целительные силы организма и позволить им выполнить свою работу.
Внутренние плацебо и внешние нелекарственные факторы
Как мы уже видели, понятие плацебо определяется в терминах ожиданий пациента. Как правило, ожидания экзогенны, т. е. исходят извне, из ясных и конкретных высказываний врача или из надписей на упаковке лекарства. Эти указания можно еще усилить за счет выработки условных рефлексов, активации опиоидной системы и ослабления стрессового самовозбуждения.
Более того, в случаях когда выработка условных рефлексов, действие опиоидной системы и ослабление стрессового самовозбуждения сами выступают в роли активного лечебного фактора, мы говорим уже не о плацебо, а о неспецифических факторах воздействия. Для иллюстрации приведем пример. Если врач говорит: «Эта таблетка (на самом деле сахарная пилюля) облегчит вашу боль», – он представляет плацебо, поскольку нет никаких достоверных разумных причин, по которым эта таблетка должна была бы сработать. С другой стороны, если врач говорит: «Чтобы облегчить боль, часто достаточно просто отвлечься. Попробуйте пожевать эту простую сахарную пилюлю и сосредоточиться на ее вкусе. Посмотрим, не поможет ли она вам отвлечься», – он применяет не плацебо, а неспецифическое лечение. Если не обещать результата заранее, то неспецифический процесс нельзя будет назвать плацебо. Человек, страдающий от головной боли, может случайно отвлечься на телевизионную передачу и испытать неожиданное и незапланированное облегчение.
Иногда для появления плацебо-ожиданий не нужны никакие внешние заверения. Когда это происходит, у пациента появляются эндогенные, или самогенерируемые, плацебо-ожидания. Такая ситуация может возникнуть совершенно неожиданно. К примеру, представим, что пациент, страдающий депрессией, отправляется на курорт, где предусмотрена вегетарианская диета, активная рекреационная физкультура и ежедневные солнечные ванны. Представим также, что диета и физические упражнения отвлекают его внимание от собственных бед и облегчают депрессию. Однако, поскольку наиболее заметные изменения в состоянии пациента примерно совпадают по времени с солнечными ваннами, он считает, что именно ежедневное загорание является главным действующим фактором курортной жизни. Формируется условный рефлекс, и впоследствии солнечные ванны действительно помогают этому человеку бороться с депрессией. Наш пациент приобретает ожидания вполне самостоятельно, без всякого явного и конкретного внешнего утверждения. Точно так же, избавившись от тревожности после разговора с любящим пошутить экстрасенсом (при этом ничего не говорится о том, что смех порождает антитревожные опиоиды), пациент может поверить, что экстрасенсы способны волшебным образом избавлять от депрессии. Или еще. Пациент-гипертоник может не понимать, что сам виноват в повышении кровяного давления – он слишком много работает. В какой-то момент он берет отпуск и едет навестить родных. Отдых и смена образа жизни ведут к улучшению его состояния, а он решает, что терапевтическое воздействие на него оказало общение с родными.
Внешние нелекарственные факторы не имеют никакого отношения ни к плацебо, ни к лечению. Кажущееся улучшение состояния пациента может наступить в результате ошибки в первоначальном диагнозе. Речь идет о том, что пациент, возможно, с самого начала не был болен ничем серьезным. (В самом деле, можно предположить, что мистер Райт, с драматической истории которого мы начали эту главу, страдал, возможно, вовсе не от рака или, скажем, от чего-то еще кроме рака, о котором шла речь.) Обычный порядок выздоровления после болезни состоит в том, что человеку со временем становится все лучше. Если дать человеку плацебо незадолго перед тем, как начнется спонтанное выздоровление, все будет выглядеть так, как будто плацебо работает. Многие серьезные заболевания протекают циклически: пациенты испытывают улучшение в течение нескольких недель, месяцев или даже лет, а потом вновь наступает ухудшение. Таким образом, если дать пациенту-хронику плацебо в момент очередного обострения, то со временем ему, скорее всего, станет лучше и покажется, будто плацебо оказалось эффективным. Наконец, на многие болезни может влиять ухудшение внешних условий. Астму тяжелее переносят те, кто живет в крупных загрязненных городах. Люди с проблемами пищеварения тяжело переносят жирную диету. Простое устранение внешнего негативного фактора может привести к заметному облегчению симптомов болезни. Астматик, попробовавший новое лекарство во время путешествия по Аризоне, наверняка припишет улучшение своего состояния действию нового средства, а не чистому воздуху.
Многократное тестирование также может стать причиной ошибочного впечатления об эффективности лечения. Представьте, что медсестра несколько раз измеряет ваше кровяное давление в ходе эксперимента по испытанию действия некоего антигипертензивного средства. При первом измерении ваше давление оказывается высоким – отчасти из-за возбуждения, связанного с началом эксперимента, отчасти от того, что вы незнакомы с прибором для измерения давления и воспринимаете его с некоторой опаской. Через три-четыре измерения вы привыкаете к измерениям, и ваше давление приходит в норму. Если вы при этом принимали экспериментальное лекарство, то можете ошибочно подумать, что снижение давления объясняется именно его действием, а не адаптацией.
Статистики часто говорят о явлении, известном как регрессия к среднему (Gilovich, 1991). Говоря простыми словами, это означает, что если вам очень везет или, наоборот, не везет, то долго это, скорее всего, продолжаться не будет. Если вам благодаря статистической флуктуации выпало большое число, такая удача вряд ли сразу же повторится, именно поэтому это явление также называют флуктуацией (удачей, или отклонением). Если вы приобрели три подряд выигрышных лотерейных билета, это не значит, что законы вероятности хоть сколько-то изменились; вероятность того, что ваш следующий билет окажется выигрышным, будет точно такой же, как для любого другого лотерейного билета (может быть, один на миллион). Но если ваш приятель-колдун наложит заклятие, вы можете решить, что проиграли именно поэтому, хотя отрицательный результат в данном случае будет всего лишь возвращением к среднему.
