Плацебо со встроенными негативными побочными эффектами более эффективны. Такие плацебо известны как активные; их можно получить путем добавления к сахарной пилюле безвредных ингредиентов, обеспечивающих появление таких симптомов, как, например, потливость. Такие фальшивые побочные эффекты можно рассматривать как «признаки» того, что плацебо на самом деле работает. (Плацебо, снабженное устным предупреждением об отрицательном побочном эффекте, иногда называют ноцебо.)
Сложность и правдоподобность лечения с помощью плацебо также может оказывать влияние на его эффективность. Хорошее плацебо снабжается сложным объяснением принципов действия (это объяснение может содержать совершенную чепуху, но звучать должно достоверно, с большим количеством технотрепа; см. главу 4). Точно так же плацебо-процедуры более эффективны, чем плацебо-таблетки. В самом деле, хирургическое плацебо могут оказаться чрезвычайно мощным средством (Bausell, 2007).
Наконец (по крайней мере, при борьбе с болью), в наших воспоминаниях плацебо может казаться более эффективным, чем на самом деле. В одном из экспериментов боль вызывалась искусственно при помощи специальной грелки. Как и ожидалось, плацебо в какой-то степени снижало боль. Однако через несколько минут после окончания эксперимента участников спросили, насколько именно снижалась боль. По воспоминаниям степень облегчения боли была выше, чем по замечанием участников во время эксперимента (Price et al., 1999). Подобные особенности могут иметь серьезные последствия, особенно если вспомнить об искажающих эффектах памяти (глава 8).
СВЕРИМСЯ С РЕАЛЬНОСТЬЮКакие из ошибок памяти, описанных в главе 8, увеличивают искажение воспоминаний участников эксперимента об эффективности плацебо?
Рассматривая эффект плацебо, полезно понимать глубинные механизмы, которые, возможно, заставляют плацебо работать. Вооружившись этими инструментами, вы сможете проанализировать условия, связанные с заявленным лечением, и дать ответ на вопрос, не задействованы ли здесь «плацебогенические» механизмы.
Как работает плацебо
На первый взгляд тот факт, что простое внушение может иметь вполне осязаемый физический эффект, представляется загадочным. Но на самом деле подобное происходит постоянно. Полицейский говорит вам остановиться, и вы останавливаетесь. Вполне физический эффект. Он просит вас показать бумажник, и ваше сердце начинает биться сильнее – тоже физический эффект. Приятель подробно описывает вам вкуснейший бифштекс, и ваш рот наполняется слюной. Вы смотрите фильм ужасов, и ваш желудок начинает возмущаться. Кто-то рассказывает смелый анекдот, и вы краснеете. Мозг и тело постоянно реагируют на внушение. Исследования плацебо и гипноза всего лишь показывают нам, как еще это может происходить.
И гипноз, и плацебо зачастую включают в себя ясное и конкретное устное внушение. Гипнотизер может сказать: «Когда вы откроете глаза, головная боль исчезнет». Медсестра, давая таблетку (плацебо), объяснит: «Это вам от головной боли». Ни плацебо, ни гипноз не требуют вхождения в особое «состояние транса» (глава 7). И то и другое может производить вполне измеримое физиологическое действие на человека в полном сознании и в состоянии бодрствования. И то и другое использовалось в качестве анальгетика и даже анестетика при операциях, причем достаточно было всего лишь сказать: «Вы больше не чувствуете боли». Некоторые медицинские эксперименты, связанные с гипнозом, очень напоминают эксперименты по изучению плацебо. В самом деле, гипноз применяется для лечения многих медицинских состояний, которые используются в экспериментах по изучению плацебо.
Исследования, которые позволили бы определить разницу между внушением при гипнозе и при применении плацебо, еще не проводились. Мы не знаем, как повлияют на эффект плацебо переменные (уменьшение числа раздражителей, указания сконцентрироваться и расслабиться), способные, как часто говорят, усиливать действие гипноза. (Я подозреваю, что эффект плацебо эти факторы тоже усилят.) Мы не знаем, повлияют ли факторы, усиливающие эффект плацебо и перечисленные в данной главе, на эффективность гипноза, если определить ее при помощи объективных тестов. Не исключено, что ясное и конкретное устное представление плацебо может быть в чем-то аналогично гипнотическому внушению в состоянии бодрствования (глава 7).
Плацебо определяется через внушение. Однако внушение можно проводить и без таблеток или процедур. (Можно сказать: «Вы чувствуете себя спокойнее», – вместо: «Эта таблетка позволит вам успокоиться»). Подобное прямое внушение тоже представляет собой неспецифическое воздействие. Эффект плацебо можно дополнить некоторыми другими неспецифическими процессами, такими как выработка условного рефлекса, активация опиоидной системы и уменьшение тревожности. Выдвигались даже предположения, что в некоторых случаях определяющими компонентами эффекта плацебо могут быть именно эти процессы (Benedetti, 2009).
Выработка условного рефлекса
Концепция условных рефлексов была разработана русским исследователем Иваном Павловым. Чтобы приучить собак вырабатывать слюну по звонку, он просто каждый раз во время кормления звонил в колокольчик. Со временем одного звука колокольчика было достаточно, чтобы у собак начинали вырабатываться слюна и желудочный сок. Вообще, условный рефлекс может отчасти объяснить эффект плацебо. Если вы чувствуете себя лучше после приема предписанной таблетки или какой-то медицинской процедуры, со временем таблетка (любая таблетка) или процедура может стать условным раздражителем и будет каждый раз порождать чувство улучшения состояния. Это подтверждено множеством тщательных научных исследований. Нитроглицерин – сердечное средство, влияющее на сердечный ритм. Если участникам эксперимента сначала давать настоящий нитроглицерин, а через некоторое время перейти на пустышку точно такого же вида, то сердечный ритм будет меняться в обоих случаях (Lang & Rand, 1969). При введении мышам сахарной воды, а затем иммуноподавляющего препарата у них снижается иммунный ответ (становится меньше антител). Затем, когда им начинают вводить только сахарную воду, без всяких дополнительных препаратов, мыши демонстрируют подавление иммунного ответа по типу условного рефлекса (Cohen, Moynihan & Ader, 1994). Было продемонстрировано, что через механизм условного рефлекса плацебо может оказывать такое же физиологическое действие, как кофеин, никотин, алкоголь, интерферон, бронходилататоры и бронхоконстрикторы, стимуляторы и иммунодепрессанты, может вызывать рвоту, связанную с противораковой химиотерапией (Bausell, 2007; Benedetti, 2009). Бенедетти считает, что выработка условного рефлекса является центральным компонентом эффекта плацебо в тех случаях, когда речь идет о бессознательных физиологических реакциях, таких как выработка гормонов и состояние иммунной системы.
Как определить, связана ли заявленная методика лечения с эффектом плацебо? В первую очередь надо обратить внимание на то, возможна ли в данном случае выработка условного рефлекса. Представьте, к примеру, что пациент проходит курс акупунктурного лечения. Он входит в кабинет медика (он ведь пришел лечиться) и встречает там человека в белом халате (специалиста по иглоукалыванию). Дальше начинается лечение. Весьма вероятно, что когда-то этот пациент входил в кабинет настоящего врача, который тоже начинал с осмотра, прежде чем прописать мощное болеутоляющее средство или процедуру. Если так, то облегчение боли после сеанса иглоукалывания может быть в значительной мере связано с привычной медицинской обстановкой, которая усиливает любое лечебное воздействие. Обратите внимание вот еще на что. В случаях когда результат лечения объясняется условным рефлексом, а никакого плацебо, связанного с конкретными ожиданиями, просто нет, я предпочитаю говорить о неспецифическом отклике, не связанном напрямую с плацебо. Бенедетти (Benedetti, 2009), напротив, назвал бы это «бессознательным» откликом на плацебо.
Опиоидная система
Плацебо-ответ на различные медицинские состояния может основываться на различных нейрофизиологических механизмах (Benedetti, 2009). Недавние исследования позволяют предположить, что система поощрения нашего мозга, опиоидная система (и, возможно, дофаминовая активация) играют значительную роль в плацебо-эффекте при боли и, может быть, тревожности и депрессии. Роль опиоидной системы при вмешательствах в состояниях, почти не имеющих внешних симптомов (глаукома, некоторые ранние формы рака, ВИЧ-инфекция), и хирургических вмешательствах гораздо менее понятна. Для начала немного фармакологии. Морфин – чрезвычайно мощный анальгетик, принадлежащий к той же группе опиоидных наркотиков, что и героин. Опиоидная система мозга производит собственные морфиноподобные вещества, известные как эндорфины, которые способны блокировать боль и порождать состояние эйфории. Это одна из причин, по которым бегуны на длинные дистанции продолжают бежать, несмотря на усталость, а футболисты продолжают играть, несмотря на болезненные травмы. Налоксон – антагонист опиоидов; это означает, что он способен блокировать их действие. В самом деле, иногда налоксон используют в лечении передозировки героина.
