Для определения объема циркулирующих эритроцитов – ОЦЭ – больному вводят внутривенно 1 мл эритроцитов, меченных 51Cr (активностью 0,4 МБк). Сходным образом определяют объем циркулирующей плазмы – ОЦП. Только для этого внутривенно вводят человеческий сывороточный альбумин, меченный 99mTc (активностью 4 Мбк).
Гамма-топография селезенки основана на способности этого органа очищать кровь от поврежденных эритроцитов. Эритроциты универсальной донорской крови или эритроциты, полученные от больного, метят в пробирке 51Cr (активностью 10 МБк), или 99mTc (активностью 40 МБк). Затем их разрушают нагреванием на водяной бане в течение 15 мин. и вводят внутривенно больному. Поврежденные эритроциты легко захватываются селезенкой и уже через 6—24 ч после инъекции можно приступать к исследованию. Гамма-топограммы в прямой и левобоковой проекции позволяют уточнить положение, форму и величину селезенки. Нормальная селезенка имеет на сцинтиграмме форму эллипса, расположенного на уровне IX–XI ребер. Контуры ее изображения четкие, распределение в ней радионуклида равномерно.
Радионуклидный метод изучения срока жизни эритроцитов состоит во введении больному его собственных эритроцитов, меченных 51Cr, с последующим радиометрическим контролем за уменьшением радиоактивности крови. Установлено, что сама по себе радиоактивная метка не повреждает эритроцит и не меняет продолжительность его жизни и прочно удерживается в течение всего времени его существования. После распада 51Cr быстро покидает организм. Чтобы получить меченые эритроциты, у больного берут 20 мл крови в пробирку, содержащую 1000 Ед гепарина, и добавляют 51Cr. После инкубации в течение 1 ч и осторожного перемешивания крови ее подвергают центрифугированию для отделения плазмы от эритроцитов. Меченые эритроциты вводят внутривенно в небольшом количестве изотонического раствора хлорида натрия. Через 30 мин., на 2, 3, 7 и 10-й день у больного из вены берут 10 мл крови и проводят радиометрию. Активность первой пробы принимают за 100 %. Если измерения радиоактивности всех следующих проб крови производить, сравнивая со стандартным раствором или первой пробой, то нет необходимости вводить в результат поправки на распад радионуклида. Срок полужизни эритроцитов в норме составляет 30 ±5 дней.
Глава 7. Инструментальные методы исследования при ревматических заболеваниях
Большое значение в ревматологии имеют пункция сустава (артроцентез) и исследование синовиальной жидкости. Артроцентез обычно показан больным с поражениями суставов неясной этиологии, проявляющихся суставными болями, отечностью, когда исследование синовиальной жидкости может дать диагностическую информацию. Процедура проводится с соблюдением правил асептики. Кожа обрабатывается антисептическим средством. Для инъекции местного анестетика используется игла 25-го калибра. Для аспирации синовиальной жидкости применяются игла 18-го калибра и шприц объемом 10–30 мл. Поскольку основной целью исследования материала является исключение инфекционного процесса, окраска по Граму и посев на микрофлору проводятся, даже если пунктат получен из суставов с низкой вероятностью присутствия микробного агента. Подсчет числа лейкоцитов и выявление лейкоцитарной формулы позволяют проводить дифференциальную диагностику невоспалительных и воспалительных заболеваний. Кроме того, рекомендуется проведение поляризационной микроскопии для выявления патологических кристаллов. В случае отсутствия жидкости в шприце 1–2 капли жидкости или крови всегда обнаруживаются внутри иглы. Этого количества вполне достаточно для посева. В данном случае шприц с надетой на него иглой доставляется в лабораторию для проведения микробиологического исследования. Если обнаруживается еще 1 капля материала, ее помещают на предметное стекло и закрывают покровным стеклышком для проведения поляризационной микроскопии. Затем исследуемый материал используется для окраски по Граму. Материала, оставшегося на покровном стекле, достаточно для окраски по Райту, что позволяет подсчитать лейкоцитарную формулу. Получается, что исследование двух капель жидкости обеспечивает врача такой же информацией, как и исследование большего объема. Исследование синовиальной жидкости следует выполнять в кратчайшие сроки после пункции. Ложные результаты исследования могут быть получены при задержке более 6 ч. Классификация результатов исследования синовиальной жидкости: группа 1 – нормальный (невоспалительный), группа 2 (воспалительный) и группа 3 (гнойный). Синовиальная жидкость является диализатом плазмы, поэтому в ней содержатся в определенных количествах многие ее составляющие. Однако необходимо учесть, что в СЖ по типу гель-фильтрации через содержащие гиалуронат синовиальные клетки проникают преимущественно малые молекулы и лишь частично – макромолекулы. Гиалуронат в синовиальной жидкости определяет ее вязкие свойства, которые в норме достаточно высоки. СЖ исследуется по следующим параметрам: цвет, вязкость, прозрачность, характер муцинового сгустка и цитологический состав. Нормальная СЖ – соломенно-желтого цвета, прозрачная, высокой вязкости, с хорошим муциновым сгустком, число лейкоцитов – до 200 в 1 мм3, нейтрофилов – 10–15 %, общий белок – 10–15 г/л, глюкоза – 3–5,5 ммоль/л.
Диагностическое значение исследования СЖ значительно повышается при определении в ней общего белка и ряда иммунологических параметров.
В ревматологии используются следующие рентгенологические и специальные методы исследования.
Стандартные рентгенограммы – основа рентгенологической диагностики патологии суставов. В основном на них выявляются костные дефекты, что позволяет охарактеризовать их распределение и особенности, несоответствие суставных поверхностей, патологию хряща, кальциноз и отек мягких тканей. Традиционная рентгенография – наиболее доступный метод, он позволяет легко описать степень и прогрессирование процесса.
С помощью компьютерной томографии (КТ) получают изображение поперечного среза сустава с высокой разрешающей способностью. Компьютерная томограмма применяется для диагностики патологии сложных суставов (подтаранного, крестцово-подвздошного, грудино-ключичного) и опухолей костей. Артрография для выявления внутрисуставной патологии в настоящее время заменяется магнитно-резонансным исследованием (МРИ). Артрограмма коленного сустава выполняется в основном в случае предшествовавшей операции удаления мениска. Также артрография показана для обследования таких суставов, как плечевой, лучезапястный, тазобедренный и голеностопный, в тех ситуациях, когда результаты МРИ не позволяют сделать определенного вывода. Аспирационная артрография применяется при болях в области протезированных тазобедренного или коленного суставов для дифференциальной диагностики асептической деструкции и присоединившейся инфекции. Для проведения магнитно-резонансного исследования не применяется радиационное излучение, оно неинвазивно и обеспечивает изображение в любой плоскости, обладает значительной чувствительностью, но при этом низкой специфичностью. Качество изображения магнитно-резонансного исследования сделало его методом выбора при диагностике асептического некроза, грыж межпозвоночных дисков и спинального стеноза, внутрисуставной патологии коленного сустава. МРИ с контрастированием также успешно применяется для определения степени пролиферации синовиальной ткани. Некоторое практическое применение в ревматологии имеет артропневмография – исследование сустава с введенным в его полость газом – кислородом или углекислым газом. По данным артропневмографии можно выявить виллезные синовиты, внутрисуставные сращения, опухоли мягких тканей. Диагностическое значение имеет контрастное исследование суставов с помощью йодсодержащих соединений типа кардиотраста, вводимых в полость сустава в условиях хирургической асептики. С помощью контрастного вещества, заполняющего полость сустава, можно выявить дефекты или новообразования его мягких тканей, более отчетливо – степень поражения суставного хряща, особенно в ранних стадиях, разрывы капсулы сустава (как, например, при патологии коленного и плечевого суставов при ревматоидном артрите). Также применяется метод артроскопии – визуальное исследование внутренней полости сустава с помощью артроскопа. Прямое исследование полости сустава позволяет без открытой артротомии устанавливать травматические или дегенеративные поражения менисков, связочного аппарата, хряща, оценивать состояние синовиальной оболочки и прицельно брать участки патологически измененной ткани для последующего морфологического анализа. Показанием для биопсии синовиальной оболочки является хронический воспалительный нетравматический (содержание лейкоцитов в синовиальной жидкости – более 2000/мм3) процесс в одном и более суставах при затруднении установления диагноза на основании стандартных методов обследования.
