а) компенсированный инфекционно-токсический шок:
– гиперемия кожи;
– гипертермия;
– психомоторное возбуждение;
– АД на индивидуальном («рабочем») уровне;
– умеренная одышка;
б) субкомпенсированный инфекционно-токсический шок:
– бледность кожных покровов;
– критическое падение температуры до субфебрильных и даже нормальных и субнормальных значений;
– адинамия и заторможенность на смену психомоторному возбуждению;
– тахикардия;
– АД без существенной динамики или незначительно снижено;
– одышка;
Примечание: динамика объективных показателей создает иллюзию улучшения (!).
в) декомпенсированный инфекционно-токсический шок:
– цианоз;
– гипотермия;
– адинамия, нарушение и утрата сознания, сопор, кома, судороги;
– падение АД до критического уровня, систолическое АД 100 – 70 мм рт. ст., диастолическое не определяется;
– нарушение ритма дыхания.
Диагноз ставится с учетом эпиданамнеза при наличии перечисленных симптомов в примерных формулировках:«Менингококковая инфекция» с уточнением формы и тяжести процесса и наличия осложнений, например: «Менингококковая инфекция, менингококковый назофарингит» или «Менингококковая инфекция, менингококковый сепсис», или «Менингококковая инфекция, инфекционно-токсический шок» (с указанием степени тяжести).
При отсутствии четкой нозологической симптоматики, при эпиданамнезе с контактом не по менингококковой инфекции, а также при не вызывающем сомнения нозологическом диагнозе основного заболевания, осложнившегося вышеприведенной клинической картиной, диагностические сомнения все же целесообразнее трактовать в пользу менингококковой инфекции и этим определять лечебно-тактическое решение, которое во всех перечисленных случаях примерно одинаково.
Скорая медицинская помощь при установленном диагнозе менингококковой инфекции:
– левомицетин-сукцинат натрия в дозе 25 мг на 1 кг массы тела;
– фуросемид (лазикс) 1 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно.
Кроме того:
а) при гипертермии:
– анальгин 50 % раствор и димедрол 1 % раствор по 2 мл внутримышечно;
б) при возбуждении и судорогах:
– седуксен (аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутримышечно (внутривенно);
– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно или
– натрий оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно;
в) при инфекционно-токсическом шоке дополнительно:
– инфекционно-токсический шок компенсированн ы й – не требуются;
– инфекционно-токсический шок субкомпенсированн ы й – полиглюкин 400 мл, преднизолон 90 – 200 мг (гидрокортизон 125 – 250 мг) внутривенно капельно;
– инфекционно-токсический шок декомпенсированн ы й – полиглюкин, преднизолон внутривенно струйно до стабилизации АД на уровне систолического – 100 мм рт. ст. с последующим переходом на капельную инфузию4; при отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – допамин 5 мл (200 мг) на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно.
Тактические мероприятия:
1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.
2. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.
МАЛЯРИЯ. КЛИНИЧЕСКИ ДИАГНОСТИРОВАННАЯ МАЛЯРИЯ БЕЗ ПАРАЗИТОЛОГИЧЕСКОГО ПОДТВЕРЖДЕНИЯ (В54)
Малярия – острая протозойная инфекция, передается через укус малярийного комара, возможно заражение при гемотрансфузии через кровь инфицированного донора.
По особенностям клинического течения в соответствии с видом возбудителя различают:
– 3-дневную малярию с короткой инкубацией (10 – 20 дней) и продолжительностью приступа 6 – 8 ч;
– 3-дневную малярию с длительной инкубацией (8 – 14 мес.) и той же длительностью приступа;
– 4-дневную малярию, инкубационный период 14 – 25 дней, продолжительность приступа 14 – 24 ч;
– тропическую малярию, инкубационный период 9 – 16 дней, длительность приступа 36 ч.
К группам населения повышенного риска по малярии относятся жители эндемичных районов РФ и мигранты из этих районов;
лица, прибывающие из стран СНГ, эндемичных по малярии; а также из Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной и Южной Америки. Информацию по эндемичности представляет Госсанэпиднадзор. Течение малярии осложняет кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки.
Повод к вызову и жалобы:
– высокая лихорадка, озноб («трясет»), иное изложение существа триады «жар – пот – озноб».
Диагностика:
– приступ лихорадки в динамике – потрясающий озноб, «гусиная кожа», цианоз, рвота, затем чувство жара, гипертермия, психомоторное возбуждение, судороги, сопор, кома; сопутствуют боли в левом и правом боку в результате набухания селезенки и печени;
– длительность приступа соответствует форме малярии (см. выше). Приступ завершается критическим падением температуры тела до субнормальных цифр, проливным потом, резким улучшением самочувствия, слабостью и сном больного;
– гипо- и анурия на фоне гипотензии и гипотермии (озноба, жара, пота), психомоторного возбуждения, сопора и комы, что служит признаком развития острой почечной недостаточности;
– желтуха и темно-коричневая моча на фоне сопора и комы, что является признаком гемоглобинурийной лихорадки, вызванной массивным гемолизом в результате лечения хинином, сульфаниламидами, ацетилсалицилатами, т. е. противомалярийными, антимикробными и жаропонижающими препаратами.
При неясном диагнозе подозрительными на малярию следует считать больных:
– температурящих и жалующихся на недомогание и озноб, прибывших из эндемичных по малярии районов РФ, ближнего и дальнего зарубежья, в том числе беженцев и мигрантов;
– температурящих с неустановленным диагнозом в эпидсезон малярии в течение двух дней, а в межсезонье – пяти дней;
– с периодическими подъемами температуры, несмотря на лечение, соответствующее установленному диагнозу (не малярии);
– реципиентов с гипертермией после донорской гемотрансфузии в течение 3 мес.;
– с гипертермией, в том числе соотнесенной с конкретным диагнозом при наличии в анамнезе малярии, перенесенной в течение последних 3 лет;
– с увеличенной печенью, селезенкой, анемией неясной этиологии, желтушностью склер и кожных покровов.
У больных с симптомами малярии и у всех подозрительных на малярию лиц обязательно взятие препаратов крови на анализ в виде толстой капли и тонкого мазка в количестве не менее 2 (лучше 3 – 5) препаратов каждого с оформлением направления и срочной доставкой в лабораторию дежурного стационара (амбулаторно-поликлинического учреждения, учреждения санэпиднадзора). Выбор лаборатории определяется приказом территориального органа управления здравоохранения.
Диагноз ставится на основании выявления перечисленных симптомов и эпиданамнеза в примерной формулировке: «Малярия (клинически диагностированная)» с указанием осложнения (кома, острая почечная недостаточность, гемоглобинурийная лихорадка, разрыв селезенки).
При неясном диагнозе и при перечисленных выше особенностях — «Подозрение на малярию».
Скорая медицинская помощь:
а) при малярийной коме:
– глюкоза 5 % раствор внутривенно капельно с добавлением преднизолона 60 мг (гидрокортизона 250 мг)5;
– панангин 10 мл внутривенно;
– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 1 мл внутривенно;
– магния сульфат 25 % раствор 10 мл внутримышечно.
б) при острой почечной недостаточности и гемоглобинурической лихорадке:
– немедленная отмена препаратов, вызывающих гемолиз;
– грелки к пояснице;
– натрия бикарбонат 4 % раствор (при его отсутствии полиионный раствор или изотонический раствор натрия хлорида) внутривенно капельно с добавлением эуфиллина 2,4 % раствора 10 мл и лазикса 1 % раствора 4 – 6 мл.
Противопоказаны: слабительные, психотропные средства, транквилизаторы, а также промывание желудка.
Тактические мероприятия:
1. Экстренная доставка больного в инфекционный стационар.
2. Экстренная доставка препаратов крови в лабораторию с записью в карте вызова о взятии крови на анализ и отметкой ответственного лица лаборатории о приеме препаратов. Заслуживает внимания принятая в некоторых регионах система доставки больных (при их отказе от госпитализации) в дежурную лабораторию для взятия крови на анализы силами опытных лаборантов.
3. Экстренное извещение территориального отделения санэпиднадзора, можно по телефону, с обязательной эпидинформацией, подробно записанной в карте вызова.
БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (МКБ-10, КЛАСС 4). САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С КОМОЙ (Е10.0)
