Скорая медицинская помощь:
– аминазин 2,5 % раствор – 2 мл, промедол 2 % раствор – 1 мл, димедрол 1 % раствор – 2 мл внутримышечно;
– скорую медицинскую помощь в период разгара оказывает реанимационная бригада с использованием миорелаксантов и с переводом на ИВЛ.
Тактические мероприятия. В продромальный период – экстренная доставка больного в многопрофильный стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии.
В период разгара – вызов в помощь реанимационной, в ее отсутствие – линейной врачебной бригады и действия по указанию врача.
ДИФТЕРИЯ (А36)
Дифтерия – токсикоинфекция, передающаяся воздушно-капельным, пищевым и контактным путем.
Характерным признаком дифтерии служит образование пленок, оставляющих после снятия кровоточащий осадненный след. Пленки тонут в воде («водяная проба») и не крошатся при растирании на твердой поверхности. Различают локализованные формы с поражением ротоглотки, гортани, носовых ходов, глаз, ран и токсические, осложненные отеком, геморрагическим синдромом, миокардитом, острой дыхательной недостаточностью, инфекционно-токсическим шоком.
Поводы к вызову и жалобы:
– боль в горле («больно глотать», «ангина»), лихорадка;
– лихорадка, удушье («задыхается»), отек шеи;
– лихорадка, боль в носу, глазах, гнойные выделения из глаз, наружных носовых ходов;
– удушье и расстройство глотания у переболевшего дифтерией с упоминанием о сроке давности перенесенного заболевания до 6 – 8 недель.
Диагностика. На текущий период диагностика регламентирована федеральным стандартом.
Эпиданамнез – контакт с больным дифтерией; пребывание в районе (прибытие из района), неблагополучном по дифтерии.
Симптомокомплексы:
1. Локализованные формы.
Дифтерия ротоглотки:
– гипертермия или субфебрилитет;
– гиперемия слизистой ротоглотки;
– отек, пленчатые наложения (см. выше) в области миндалин и дужек;
– подчелюстной и шейный лимфаденит.
Дифтерия гортани, дыхательная недостаточность:
– осиплость голоса;
– кашель сухой или с отхаркиванием пленок в мокроте;
– одышка, затруднен вдох;
– вынужденное положение (сидя с запрокинутой головой и развернутыми и отведенными назад надплечьями).
Дифтерия носа – слизисто-сукровичные выделения из носовых ходов; пленчатые наложения на перегородке носа (риноскопия).
Дифтерия глаз – гнойный блефароконъюнктивит; пленка на конъюнктиве одного или обоих век (фибринозно-гнойный блефароконъюнктивит, одно-, двусторонний).
Дифтерия раны – фибринозно-гнойное воспаление раневой поверхности любой локализации.
2. Токсические формы:
– гипертермия и общая интоксикация – головная боль, озноб, слабость, повторная рвота;
– диффузная гиперемия и тотальный отек ротоглотки;
– выход пленчатых наслоений за пределы миндалин и дужек;
– отек шеи до ключиц с переходом на грудную клетку, отек лица;
– геморрагический синдром;
– стеноз гортани, афония, асфиксия.
3. Осложненные формы:
Дифтерийный круп с развитием острой дыхательной недостаточности:
I стадия – «лающий» кашель, осиплость голоса;
II cтадия – «пилящее» дыхание, афония, вынужденное положение с включением вспомогательной дыхательной мускулатуры с отведенными назад надплечьями и запрокинутой головой, одышка на вдохе;
III стадия – асфиксия, психомоторное возбуждение с исходом в кому, тахикардия, гипертензия с переходом в гипотензию.
Дифтерийный полирадикулоневрит на 6 – 8-й нед. заболевания с относительно благоприятным течением у больных, не получивших противодифтерийную сыворотку. Исход – острая дыхательная недостаточность.
Признаки: поперхивание, дисфагия, «провисание» – парез и паралич мягкого нёба, фиксация мускулатуры верхнего плечевого пояса для обеспечения дыхания.
Инфекционно-токсический шок – тахикардия, критическое снижение температуры тела, падение артериального давления.
Диагноз ставится при наличии одного или нескольких вышеперечисленных симптомов или подозрительного на заболевание дифтерией состояния с учетом эпиданамнеза в формулировке: «Дифтерия» (с возможным указанием формы – токсической или локализованной с определением локализации инфекционного процесса), например «Дифтерия гортани».
Скорая медицинская помощь:
– специфическое лечение дифтерии на догоспитальном этапе не проводится;
– при асфиксической фазе крупа – трахеостомия (интубация трахеи);
– при полирадикулоневрите с расстройством и остановкой дыхательных движений – ИВЛ тугой маской или путем интубации трахеи;
– при инфекционно-токсическом шоке – полиглюкин (реополиглюкин) с преднизолоном (90 – 120 мг) внутривенно капельно при субкомпенсированном шоке или струйно до эффекта стабилизации гемодинамики при декомпенсированном шоке с переходом на капельную инфузию3. При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики – 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно;
– взятие сухим стерильным тампоном из гигроскопической ваты на металлической (стеклянной) палочке в сухую стерильную пробирку с пораженных участков на границе налетов мазка – материала на бактериологическое исследование. Кроме того, материал всегда берется из ротоглотки и носа, а при дифтерии редких локализаций – дополнительно из патологических очагов (глаз, ран, влагалища и т. д.).
Тактические мероприятия:
1. Экстренная доставка в инфекционный стационар лежа на носилках. При нарушениях дыхательной деятельности – полусидячее положение. При инфекционно-токсическом шоке – с приподнятым ножным концом носилок.
2. При острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной (при ее отсутствии – линейной врачебной) бригады.
3. При отказе от госпитализации обеспечение динамического врачебного наблюдения путем срочной передачи активного вызова в поликлинику в часы ее работы, в нерабочие дни поликлиники – активное посещение врачебной бригады скорой медицинской помощи.
4. Доставка в бактериологическую лабораторию материала на исследование с направлением не позднее трех часов с момента забора материала.
5. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ (А39)
Острое инфекционное заболевание, протекающее в виде назофарингита, менингококкового сепсиса (менингококцемии) и менингита. Менингит может быть первичным, в первую очередь менингококковым, когда поражаются только мозговые оболочки, и вторичным – как осложнение какого-либо инфекционного заболевания – пневмонии различной этиологии, гнойной инфекции любой локализации, в том числе послеродовой инфекции половых путей, вирусной инфекции, например гриппа, ветряной оспы, инфекционного паротита и т. д. Источник менингококковой инфекции – только больной человек. Инкубационный период от 1 до 10 дней. В диагностическом плане заболевания со сходной клинической картиной на догоспитальном этапе следует расценивать как проявление менингококковой инфекции и этим определять объем скорой помощи и тактическое решение.
Повод к вызову и жалобы:
– лихорадка, боль в горле, сыпь;
– лихорадка, головная боль, рвота, судороги;
– лихорадка, бред, отсутствие сознания.
Диагностика:
– эпиданамнез: контакт по менингиту, а также по гриппу, инфекционному паротиту, ветряной оспе или отсутствие сведений о контакте;
– гипертермия;
– слизисто-гнойное воспаление глотки и носовых ходов (назофарингит).
Основные виды проявления менингококковой инфекции характеризуются следующими признаками:
1. Менингококцемия:
– геморрагическая, петехиальная, розеолезно-папулезная сыпь, появляющаяся в срок от 5 до 48 ч от начала заболевания, исчезающая в течение 4 – 8 дней;
– сливная геморрагическая сыпь с некрозом и язвами;
2. Менингит:
– головная боль;
– рвота;
– ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского;
– вынужденное положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу коленями;
– психомоторное возбуждение, бред, помрачение сознания.
Менингит может развиться на фоне менингококцемии, но может опередить ее развитие. В этом случае кожные высыпания появляются на фоне выраженных менингеальных симптомов.
3. Инфекционно-токсический шок – признаки менингококцемии и менингита обычно выражены, но могут отсутствовать, т. е. заболевание начинается сразу инфекционно-токсическим шоком:
а) компенсированный инфекционно-токсический шок:
