Таблица 1
Диагностика гиповолемического (дегидратационного) шока
– распознавание инфекционно-токсического шока: ухудшение гемодинамики (выраженная тахикардия, гипотония) без проявлений или при слабых проявлениях дегидратации (отсутствие или однократная рвота, жидкий стул менее 10 раз в сутки);
– распознавание смешанного шока: гемодинамические расстройства на фоне дегидратации I степени тяжести;
– достоверное исключение острой хирургической патологии органов брюшной полости и острого инфаркта миокарда.
Диагноз ставится на основании характерных симптомов с обязательным учетом данных эпиданамнеза и эпидинформации (при ее наличии) в примерной формулировке: «Диарея (инфек-ционная)», либо «Острый гастроэнтерит (энтероколит), предположительно инфекционный».
При соответствующем эпиданамнезе (связь заболевания с употреблением в пищу недоброкачественных продуктов или блюд, приготовленных с нарушениями кулинарной технологии и др.) формулировка: «Бактериальное пищевое отравление».
Скорая медицинская помощь – регидратация в объеме расчетной потери жидкости (см. табл. 1):
а) промывание желудка 2 % раствором питьевой соды;
б) медленное питье небольшими глотками 1 л теплой воды (38 – 40 °C) с 20 г глюкозы (пищевого сахара); 3,5 г натрия хлорида (поваренной соли); 2,5 г натрия гидрокарбоната (питьевой соды); 1,5 г калия хлорида. Для этой же цели можно использовать инфузионный полиионный раствор с добавлением 40 %-ной ампулированной глюкозы и (при необходимости) 10 %-ного ампулированного калия хлорида1;
в) инфузионная регидратация полиионным раствором, обогащенным 20 – 40 мл 40 % раствора глюкозы со скоростью 100 – 120 мл в минуту до нормализации пульса и стабилизации АД на рабочем уровне с последующим переходом на капельную инфузию в объеме, соответствующем сроку доставки в стационар.
Не применять кардиотоники. Снижение АД при гидремической реакции определено сокращением объема циркулирующей крови, на восполнение которого должна быть направлена патогенетическая терапия. Прямое фармакологическое воздействие, направленное на повышение сосудистого тонуса и усиление силы сердечных сокращений, патогенетически не целесообразно.
При судорогах, не проходящих при регидратации:
– седуксен 0,5 % раствор 4 – 6 мл внутривенно:
– натрий оксибутират 20 % раствор 20 – 30 мл внутривенно.
После стабилизации гемодинамики:
– лазикс 1 % раствор 4 – 6 мл внутривенно.
Тактические мероприятия:
1. Экстренная доставка в стационар по следующим показаниям:
1) клинические показания:
а) дегидратационный, инфекционно-токсический шок, тяжелое состояние, состояние средней тяжести;
б) острая кишечная инфекция и пищевая бактериальная интоксикация у резко ослабленных и отягощенных сопутствующими заболеваниями лиц;
2) эпидемиологические показания:
а) острое кишечное заболевание у работников пищевых предприятий;
б) невозможность обеспечить противоэпидемический режим по месту выполнения вызова.
2. Регистрация случая заболевания в учреждении санэпиднадзора.
3. Доставка материала в лабораторию на исследование (см. выше).
4. При отказе больного от доставки в стационар и оставлении его на месте выполнения вызова, по месту жительства – передача активного вызова в амбулаторно-поликлиническое учреждение в тот же день с учетом расписания его работы. В нерабочие дни – активное посещение бригады скорой помощи для обеспечения динамического медицинского наблюдения.
БОТУЛИЗМ (А05.1)
Ботулизм – токсико-инфекционное, чаще групповое заболевание, обычно связано с употреблением продуктов домашнего и промышленного консервирования.
Инкубационный период длится от нескольких часов до двух недель и более.
Заболевание начинается картиной острого гастроэнтерита, который сменяется параличом кишечника; в течение суток развивается офтальмоплегический синдром.
Парез и паралич дыхательной мускулатуры приводит к острой дыхательной недостаточности и наряду с остановкой сердца служит причиной смерти.
Поводы к вызову и жалобы:
– отравление консервами (грибами, соком, рыбой и т. д.);
– рвота, понос;
– двоение в глазах;
– удушье и др.
Диагностика. Анамнез: групповое либо индивидуальное употребление копченостей, несвежей или некачественно консервированной, чаще в домашних условиях, пищи, в том числе мяса, рыбы, овощной икры, грибов, соков, компотов и т. д.
Последовательное появление симптомокомплексов:
– тошнота, рвота, понос;
– запор, сменяющий острый гастроэнтерит;
– офтальмоплегический синдром: диплопия, двусторонний мидриаз с вялой фотореакцией, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм;
– дисфагия, дисфония, гнусавость (парезы и параличи мышц мягкого нёба, глотки, гортани);
– нормотермия или субфебрилитет;
– умеренные тахикардия и гипотензия;
– внезапное (субъективно для больного) развитие острой дыхательной недостаточности: тахипноэ (36 дыханий в минуту и чаще), влажная гиперемия кожных покровов, испуг, поиск удобной позы для включения в акт дыхания вспомогательной мускулатуры.
Диагноз ставится на основании характерного анамнеза и смены симптомов во времени при достоверном исключении острого нарушения мозгового кровообращения и острых отравлений экзогенными ядами в формулировке: «Ботулизм» с введением в диагноз основного осложнения при его наличии, например «Ботулизм. Острая дыхательная недостаточность».
Скорая медицинская помощь:
– зондовое промывание желудка теплой водой с отбором проб на лабораторные исследования, затем 2 % раствором натрия гидрокарбоната (пищевой соды), чреззондовое введение 30 – 50 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды перед извлечением зонда;
– внутривенная капельная инфузия кристаллоидного раствора (0,9 % раствор натрия хлорида, дисоль, трисоль и др.)2.
– лазикс (фуросемид) 1 % раствор 4 – 8 мл внутривенно (внутривенно капельно в инфузионную систему);
– ИВЛ методом тугой маски при острой дыхательной недостаточности.
Тактические мероприятия:
1. Экстренная доставка в многопрофильный (инфекционный) стационар с отделением реанимации.
2. При развитии острой дыхательной недостаточности вызов в помощь реанимационной, при ее отсутствии – врачебной линейной бригады.
3. Доставка проб промывных вод, рвотных масс и остатков пищи с направлением на исследование в лабораторию.
4. Регистрация случая заболевания в территориальном отделении санэпиднадзора.
СТОЛБНЯК (А35)
Столбняк – инфекция, осложняющая открытые повреждения (раны, ожоги, отморожения) при внесении промышленной или почвенной грязи; у новорожденных входными воротами может служить плохо обработанная пупочная рана.
Инкубационный период от 1 до 30 дней, обычно 3 – 21 день, крайне редко – до 1 года. Продромальные явления – общее недомогание, по степени тяжести не соответствующее малому объему травматических повреждений, и (главное!) – парестезии кожи и гипертонус мышц в области раны. В разгаре заболевания – генерализованный судорожный синдром с вовлечением в процесс дыхательной мускулатуры и высокой вероятностью смерти от удушья.
Повод к вызову и жалобы – локальные или генерализованные судороги с упоминанием о загрязненной ране; в поводе к вызову сведения о ране могут отсутствовать.
Диагностика. Продромальный период:
– слабость, потливость;
– парестезии, гипертонус, тонические судороги мышц в области раны (входных ворот инфекции).
Период разгара заболевания:
– сознание сохранено, не изменено;
– тризм жевательной и тонический спазм мимической мускулатуры («сардоническая улыбка»);
– распространение тонического напряжения на мышечные группы конечностей и туловища и развитие опистотонуса;
– приступы клонических судорог при незначительных внешних раздражителях (свет, шорох, прикосновение);
– потливость;
– тахикардия;
– задержка моче- и каловыведения;
– вовлечение в судорожный процесс межреберных мышц и диафрагмы с возникновением острой асфиксии и летальным исходом.
Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов с учетом наличия открытого повреждения в анамнезе, факта сохраненного сознания после исключения других патологических состояний и заболеваний с судорожным синдромом (острое отравление, бешенство и др.) в примерной формулировке: «Столбняк» (с указанием фазы развития процесса – продромальная, период разгара).
