Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в порядке, установленном законодательством РФ (ст. 19.1). Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны в порядке, установленном законодательством РФ, пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами (ст. 19.2).
Установление диагноза психического заболевания, принятие решения об оказания психиатрической помощи в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2). Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).
В Законе РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не поименован фельдшер скорой медицинской помощи. Следовательно, фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не может быть направлена на вызов с поводом, указывающим на острое психическое расстройство. Однако фельдшерская бригада может оказаться на вызове у больного, страдающего психическим расстройством и представляющего опасность для окружающих при поводе к вызову, не содержащем об этом какойлибо, даже косвенной, информации. Фельдшерская бригада скорой медицинской помощи может выявить признаки острого психического расстройства у больного (пострадавшего) на вызове с поводом, указывающим на соматическое заболевание или травму.
Во всех случаях фельдшерская бригада скорой медицинской помощи не имеет права доставлять лиц, страдающих психическими расстройствами, в приемные отделения психиатрических стационаров без консультации и сопровождения врача-психиатра.
Поводы к вызову – сведения о патологических особенностях поведения, высказываниях и намерениях, свидетельствующих об остром психическом расстройстве или обострении психического заболевания.
Особенности действий фельдшера поста приема-передачи вызовов (диспетчера) при приеме вызова к больному с острым психическим расстройством:
1) уточнить место нахождения (постоянного проживания) больного;
2) по возможности получить информацию о нахождении больного на учете в психоневрологическом или наркологическом диспансере;
3) получить информацию об особенностях больного (вооружен, агрессивен, заперся, угрожает самоубийством, избивает окружающих, сексуально агрессивен и пр.);
4) передать вызов на исполнение специализированной психиатрической бригаде станции (подстанции, отделения) скорой помощи. При отсутствии в штате специализированной бригады скорой психиатрической помощи порядок выполнения вызовов к больным с острыми психическими расстройствами должен быть регламентирован территориальным органом управления здравоохранения.
Диагностика. О наличии у больного признаков острого психического расстройства могут свидетельствовать:
– действия, представляющие непосредственную опасность для себя и окружающих, в том числе агрессия во вне и аутоагрессия, суицидальные высказывания, включая упорный отказ от пищи, бредовые и галлюцинаторные переживания, импульсивные агрессивные действия, расторможенность влечений с асоциальными тенденциями (садизм, сексуальная агрессивность и т. д.);
– изменения в поведении лиц, достоверно (по учетным данным медицинских учреждений) страдающих психическими заболеваниями, синдромы которых вне обострений не представляют непосредственной личной и общественной опасности, в том числе возникновение острого психомоторного возбуждения с немотивированными действиями и намерениями;
– изменения компрометирующего характера в поведении тех же лиц;
– острые психические расстройства с галлюцинациями и бредом, острое психомоторное возбуждение, осложнившие течение острых и хронических внутренних болезней, инфекционных заболеваний, острых отравлений, абстиненций, острого периода травмы и посттравматических состояний в отдаленном периоде (прежде всего, травм черепа и головного мозга). Симптомокомплексы неотложных состояний, течение которых может осложниться психомоторным возбуждением и психическими расстройствами, приведены в соответствующих разделах руководства.
Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепринятыми международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья» (ст. 10.1 Закона РФ «О психиатрической помощи…»).
Установление диагноза психического заболевания… является исключительным правом врача-психиатра (ст. 20.2, там же).
Заключение врача другой специальности о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов (ст. 20.3).
Раздел 4 Закона РФ «О психиатрической помощи…» гласит, что психиатрическое освидетельствование проводится для определения: страдает ли обследуемый психическим расстройством, нуждается ли он в психиатрической помощи, а также для решения вопроса о виде такой помощи (ст. 23.1). Дальнейшие статьи раздела соотносят эти действия только с врачом-психиатром.
Поэтому, в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи…», фельдшер скорой помощи не имеет права ставить диагнозы «Психическое расстройство» или «Расстройство поведения», которые МКБ-10, класс 5, относит к психиатрии.
На основании изложенного можно рекомендовать фельдшерской бригаде скорой медицинской помощи ограничиться при подобных неотложных состояниях диагнозами в примерных формулировках: «Острое психомоторное возбуждение» (R45) или «Галлюцинации» (R44), «Беспокойство и возбуждение» (R45), «Странное и необъяснимое поведение» (R46).
При возбуждении, осложнившем внутреннее или инфекционное заболевание, отравление, травму, посттравматический синдром, включить эту формулировку в общий диагноз неотложного состояния.
Скорая медицинская помощь: седуксен (сибазон, реланиум, другие аналоги) 0,5 % раствор 2 – 4 мл внутривенно (внутримышечно) или натрия оксибутират 20 % раствор 10 мл внутривенно.
При осложненном течении внутренних, инфекционных заболеваний, отравлениях и травмах, вызванных острым психомоторным возбуждением, см. соответствующие разделы руководства.
Тактическое решение – вызов в помощь специализированной бригады скорой психиатрической помощи или действия, регламентированные территориальным органом управления здравоохранения.
При наличии у больного острого психомоторного возбуждения с угрожающими намерениями, а также при отсутствии доступа к нему (заперся, находится на крыше и т. д.) – вызов в помощь наряда милиции или противопожарной службы.
БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (МКБ-10, КЛАСС 6)
СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК (G40.9)
Судорожный припадок может быть проявлением истинной (врожденной) и симптоматической эпилепсии, следствием травмы и сосудистого заболевания головного мозга, а также симптомом острого отравления, в том числе алкогольной интоксикации, и острой дыхательной недостаточности, острого инфаркта миокарда с фибрилляцией желудочков, эклампсии, столбняка, острого периода черепно-мозговой травмы, острого нарушения мозгового кровообращения, острого перегревания. На догоспитальном этапе установление истинной причины судорожного припадка часто затруднено.
Непосредственную опасность для жизни представляет э п ил е п – тический статус (G41) – фиксированное судорожное состояние или серия припадков, повторяющихся через короткие промежутки времени.
Судорожный синдром неэпилептического генеза опасен развитием жизнеугрожающего состояния, вызванного основным (в том числе нераспознанным) заболеванием.
Это в полной мере относится к постсудорожному состоянию, когда судорожный припадок разрешился до прибытия бригады, а также к состоянию судорожной готовности, характерному для ряда нозологий (острые отравления некоторыми ядами, столбняк и др.).
Повод к вызову:
– судороги; приступ эпилепсии; ухудшение самочувствия у эпилептика, судороги;
– потеря сознания, судороги;
– состояние после судорог.
Упоминание о судорогах присутствует во всех поводах к вызову.
Диагностика:
– клонические судороги – быстрые мышечные сокращения через короткие неравные промежутки времени, местные и генерализованные;
