БОЛЕЗНИ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ, РАССТРОЙСТВА ПИТАНИЯ И НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ (МКБ-10, КЛАСС 4). САХАРНЫЙ ДИАБЕТ С КОМОЙ (Е10.0)
Неотложные состояния при сахарном диабете представлены гипогликемической и диабетической комой. Выделение в диабетической коме кетоацидотической и гиперосмолярной комы выходит за пределы профессиональной компетенции фельдшера скорой помощи.
ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КОМА (Е10.0)
Гипогликемическая кома – острая нехватка глюкозы в организме, приводящая к острому нарушению функции мозга и сердечно-сосудистой системы, в первую очередь мозгового и коронарного кровообращения с неблагоприятным прогнозом.
Непосредственной причиной развития гипогликемической комы служат нарушения ритма питания или отказ в приеме пищи на фоне систематической инсулинотерапии сахарного диабета, а также передозировка препаратов, снижающих уровень сахара крови.
Острую гипогликемию провоцируют и усугубляют алкогольное опьянение, психоэмоциональная и физическая перегрузки, особенно на фоне приема салицилатов, бета-адреноблокаторов, хронической почечной недостаточности.
Поводы к вызову и (при сохраненном сознании) жалобы: ухудшение самочувствия, бред, судороги, потеря сознания у страдающего диабетом.
В поводе к вызову информация о диабете может отсутствовать, особенно при поступлении вызова из общественного места, в том числе из милиции.
Диагностика: сведения от больного (окружения) о заболевании сахарным диабетом, по возможности о его типе (инсулинозависимым, инсулинонезависимым), характере систематической терапии, режиме питания, времени последнего приема пищи и антидиабетических средств.
Оценка симптомов в динамике развития коматозного состояния:
– чувство голода без жажды (!);
– тревожное беспокойство;
– головная боль;
– повышенная потливость;
– возбуждение, дезориентировка, оглушенность;
Возбужденный и дезориентированный больной производит на окружающих впечатление пьяного, что служит поводом для вмешательства в ситуацию милиции вплоть до задержания его и помещения в дежурную часть, откуда и поступает вызов скорой помощи.
– утрата сознания, судороги;
– отсутствие симптомов гипергликемии (сухости кожных покровов и слизистых, снижения тургора кожи, «мягкости» глазных яблок, запаха ацетона изо рта);
– быстрый положительный эффект от внутривенного вливания глюкозы 40 % раствора – 40 – 60 мл.
Задержка с оказанием скорой медицинской помощи в связи с поздним обращением или задержкой прибытия бригады ведет к тяжелой запредельной коме с арефлексией, гипотензией и неблагоприятным прогнозом, несмотря на глюкозотерапию.
Диагноз ставится на основании вышеприведенных симптомов в примерной формулировке: «Сахарный диабет, гипогликемическая кома».
При отсутствии убедительных данных за наличие сахарного диабета и невозможности установить причину развития коматозного состояния допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком (см. табл. 6. с. 176).
Скорая медицинская помощь:
– глюкоза 40 % раствор 40 – 60 мл внутривенно, струйно.
При отсутствии эффекта:
– глюкоза 40 % раствор 40 мл повторно внутривенно;
– кальция хлорид 10 % раствор 10 мл внутривенно;
– адреналин 0,1 % раствор 0,5 – 1 мл подкожно (при отсутствии противопоказаний);
– при улучшении самочувствия – сладкое питье с хлебом (для предотвращения рецидива).
Тактические мероприятия:
1. Доставка в стационар при впервые возникшем гипогликемическом состоянии, при возникновении гипогликемии в общественном месте, а также при безуспешности мероприятий скорой медицинской помощи. В зависимости от состояния – на носилках или пешком.
2. При успешном купировании гипогликемического состояния передача активного посещения в поликлинику в тот же день в соответствии с режимом ее работы, выполнение активного врачебного вызова в выходные дни работы поликлиники.
ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКАЯ (ДИАБЕТИЧЕСКАЯ) КОМА (Е10.0)
Гипергликемическая (диабетическая) кома – результат резкого снижения усвоения глюкозы тканями организма. Выделение в диагнозе кетонемической, гиперосмолярной, гиперлактацидотической комы в практике фельдшерской бригады не имеет значения, так как не влияет на объем лечебных мероприятий и тактическое решение.
Повод к вызову и жалобы:
– ухудшение самочувствия («плохо диабетику»), рвота, потеря сознания у страдающего диабетом (в поводе к вызову обычно присутствует информация о сахарном диабете).
Диагностика: учет сведений от больного (окружения) о сахарном диабете, характере систематической сахароснижающей терапии, предшествовавших ухудшению состояния травмах, операциях, инфекционных заболеваний и т. д.
В течение нескольких дней, предшествовавших вызову скорой помощи:
– вялость, крайняя утомляемость, потеря аппетита;
– неукротимая рвота, развитие признаков обезвоживания – сухость кожи, жажда, частое обильное мочеиспускание;
– снижение АД, боли в сердце, тахикардия;
– адинамия;
– кожа сухая холодная, губы сухие, потрескавшиеся;
– язык малинового цвета с грязно-серым налетом;
– появление в выдыхаемом воздухе запаха ацетона (этот признак отсутствует при гиперосмолярной коме, осложняющей течение сахарного «инсулинонезависимого» диабета);
– сонливость, сопор, кома;
– тонус глазных яблок резко снижен («мягкие» глазные яблоки).
Диагноз ставится на основании перечисленных симптомов и характерной последовательности их проявления в примерной формулировке:«Диабетическая кома, разрегулированный сахарный диабет»; при отсутствии данных за сахарный диабет допустима формулировка: «Кома неясного генеза» с оценкой состояния по шкале мозговых ком Глазго (см. табл. 6, с. 176).
Скорая медицинская помощь – регидратация: натрия хлорид 0,9 % раствор внутривенно капельно со скоростью введения 200 мл за 15 мин с контролем уровня АД и самостоятельного дыхания (опасность отека мозга при избыточно быстром темпе регидратации).
Тактическое решение: экстренная доставка в реанимационное отделение многопрофильного стационара, минуя приемное отделение. На носилках. Лежа.
ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА И РАССТРОЙСТВА ПОВЕДЕНИЯ (МКБ-10, КЛАСС 5)
ПСИХИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО БЕЗ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ УТОЧНЕНИЙ (F99)
Скорая медицинская помощь больным с психическими расстройствами и расстройствами поведения регламентирована Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Психиатрическая помощь включает в себя обследование психического здоровья граждан по основаниям и в порядке, установленным этим законом и другими законами РФ, диагностику психических расстройств, лечение, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами. Психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством и осуществляется на основе принципов законности, гуманности и соблюдения прав человека и гражданина (раздел 1, ст. 1). Закон оговаривает добровольность обращения за психиатрической помощью и ее оказание с согласия больного или его законного представителя в случаях несовершеннолетия (возраст до 15 лет) или недееспособности, признанной в установленном законом порядке.
Ограничение прав и свобод лиц, страдающих психическими расстройствами, только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или обучения, не допускается. Должностные лица, виновные в подобных нарушениях, несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и республик в составе РФ.
Требование представления сведений о состоянии психического здоровья допускается лишь в случаях, установленных законом РФ № 3185-1 от 02.07.1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании (ст. 8). Сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечения в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом (ст. 9).
Неотложная психиатрическая помощь лицам, страдающим психическими расстройствами, гарантируется государством (ст. 16), которое с этой целью создает все виды учреждений, оказывающих внебольничную и стационарную медицинскую помощь, по возможности по месту жительства.
Психиатрическую помощь оказывают получившие на это разрешение психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи-психиатры, имеющие соответствующие уставные документы и государственные лицензии (ст. 18).
