Читаем без скачивания Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия - Коллектив авторов

На возникновение акромегалии могут влиять колебания гормонального фона при родах, абортах, в климактерическом периоде, а также опухоли с эктопированной секрецией соматолиберина, опухоли желудочно-кишечного тракта, бронхолегочный рак легких, опухоли поджелудочной железы и опухоли других локализаций.

При избыточном выделении соматолиберина происходит гиперсекреция соматотропного гормона гипофиза и, соответственно, развитие симптомов акромегалии.

Клинические симптомы

Акромегалия встречается редко и прогрессирует в возрасте 30 – 40 лет. Встречается как у мужчин, так и женщин. При отсутствии адекватного лечения гигантизма признаки акромегалии констатируются в более молодом возрасте при открытых зонах роста. Акромегалия характеризуется хроническим, медленно прогрессирующим течением. Заболевание формируется на протяжении нескольких лет и характеризуется разнообразными симптомами в зависимости от стадии.

В развитии акромегалии различают ряд стадий.

Преакромегаличная стадия. В эту стадию заболевания развернутая картина появляется редко.

Во вторую стадию, гипертрофическую, происходит развитие характерных симптомов. Появляются типичные жалобы на: упорную головную боль, часто сопровождающуюся рвотой; вялость, слабость; онемение в руках; сухость во рту; боль в суставах; ограничение и болезненность при движениях; нарушение менструального цикла у женщин.

Кроме этих симптомов, появляются характерные симптомы: увеличение надбровных, скуловых дуг; развитие прагматизма – увеличение нижней челюсти и расстояния между зубами; утолщение всех костей черепа, в том числе костей носа; утолщение пяточной кости, фаланг пальцев рук и ног; увеличение ушных раковин, губ, языка и укрупнение черт лица; утолщение костей всего скелета; разрастание мягких тканей лица с образованием грубых складок; увеличение волосяного покрова на туловище и конечностях; утолщение голосовых складок, вследствие чего отмечается изменение тембра голоса; гипертрофирование сальных и потовых желез, возникновение акне и фолликулитов.

При опухолевых процессах в гипофизе отмечаются головные боли, связанные с увеличением внутричерепного давления и давлением растущей опухоли.

Часто при акромегалии возникают изменения со стороны кожных покровов в виде гиперпигментации в местах трения и кожных складок. Появляется повышенная жирность и влажность, лихенизация и гипертрихоз.

Возникает гипертрофия мышечной ткани и разрастание соединительной ткани. По мере прогрессирования заболевания возникает перегрузка мышечной ткани и развивается прогрессирующая миопатия.

Артромиалгическая артропатия возникает при гипертрофии хрящевой ткани в суставах.

При прогрессировании заболевания возникают отклонения в работе многих внутренних органов, вплоть до серьезной легочной и печеночной недостаточности. Увеличение сердца происходит при гипертрофии мышечной ткани. Оно увеличивается в размерах. Однако клапаны сердца не поражаются. Постепенно развивается миокардиодистрофия с ухудшением внутрисердечной проводимости. Быстро прогрессируют изменения сосудов с формированием атеросклеротических изменений.

Если болезнь прогрессирует, то присоединяются нарушения функции других желез внутренней секреции. Это может проявляться в гиперфункции щитовидной железы, надпочечников, а затем в гипофункции. Нередко наблюдается снижение функции половых желез.

Соматотропин способствует обменным нарушениям, которые характеризуются активизацией липолиза, увеличением окисления жиров в периферических тканях, повышением в сыворотке крови холестерина, кетоновых тел и других обменных продуктов.

У больных может нарастать масса тела, но резко выраженного ожирения не бывает.

При акромегалии разрастается в ширину весь скелет, утолщаются ребра, увеличиваются межреберные промежутки.

Органы зрения поражаются при акромегалии при давлении опухоли на перекрест зрительного нерва. Офтальмологические расстройства могут быть самыми разнообразными – от слепоты на один глаз до полной слепоты. При исследовании глазного дна обнаруживают атрофию зрительных нервов и другие изменения. При отсутствии лечения это приводит к необратимому процессу.

При росте опухоли в сторону присоединяются такие симптомы, как сонливость, жажда, полиурия, резкие подъемы температуры.

Фронтальный рост приводит к поражению обонятельного нерва.

Если опухоль врастает в кавернозные синусы, может развиться поражение III, IV, V пар черепно-мозговых нервов.

Может в связи с этим развиться птоз, офтальмоплегии, диплопии, лицевая аналгезия.

Диагностика

Основой диагностики является клиническая картина. Решающее значение имеет рентгенологическое исследование, при котором выявляются: периостальный гиперостоз; явления остеопороза; истинный прагматизм; расхождение зубов; увеличение придаточных пазух черепа, затылочного бугра; утолщение свода черепа; увеличение размеров турецкого седла; характерные утолщения мягких тканей концевых фаланг с увеличением ширины внутрисуставного хряща, появлением кистозных изменений в костях запястья; наличие кифосколиоза; раннее окостенение реберных хрящей.

С помощью компьютерной томографии определяется опухоль гипофиза.

Радиоиммунологический метод дает возможность определить концентрацию соматотропина в крови, которая является стойкой (7 – 10 мкг/л).

Большое значение для диагностики имеет определение уровня гормона роста в сыворотке крови. Его рекомендуется определять в течение 3-х дней, а среднее значение соответствует обычно базальной концентрации гормона роста в крови. Концентрация гормона роста в течение суток меняется – днем она находится на нижней границе. А в полночь и последующие ночные часы его концентрация повышена. При акромегалии эта периодичность нарушается, показатели остаются стабильно высокими. Уровень соматотропного гормона при акромегалии превышает в 1,5 – 3 раза показатели у здоровых лиц.

Более адекватным является определение инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1). Результат является показателем секреции соматотропного гормона за 24 ч.

Для диагностики имеют значение различные тесты и функциональные пробы, стимулирующие выделение соматотропного гормона гипофиза. Для стимуляции гормона роста используются: тиролиберин, соматолиберин, инсулин.

Инсулин вводят внутривенно одномоментно из расчета 0,2 – 0,3 ЕД/кг массы тела. Кровь берут за 30 мин до введения инсулина, через 15, 30, 60, 90 и 120 мин после введения. Содержание гормона роста в сыворотке крови к 60-й мин после введения инсулина повышается и остается повышенным к 120-й мин исследования на фоне снижения уровня глюкозы в крови.

У больных с акромегалией после введения 200 или 500 мкг тиролиберина увеличение СТГ отмечается уже на 30-й мин, это повышение может достигать высоких цифр (800 – 900%), в несколько раз по сравнению с нормальными показателями.

Сначала берут пробу для определения гормона роста, затем одномоментно вводят 100 мкг соматолиберина, затем пробы берут через 15, 30, 60, 90 и 120 мин. Эта проба является обычно резко положительной.

Кроме этих проб, обычно осуществляются пробы с нагрузкой глюкозой и пробы с агонистами дофамина.

Глюкозотолерантный тест

У больного, находящегося в покое, берут пробу крови для определения уровня глюкозы и уровня соматотропного тиреоидного гормона (СТГ) и глюкозы. После этого больной принимает охлажденный раствор глюкозы. Через 30, 60, 90 и 120 мин берут образцы крови для определения тех же показателей. Обычно содержание гормона роста снижается на 60-й мин. Уровень гормона роста повышается при акромегалии. Для постановки этого теста проводится внутривенное введение глюкозы.

Снижение СТГ в сыворотке крови регистрируется при акромегалии за 30 мин до приема препарата и после его приема через 2 и 4 ч. В период постановки пробы больной не принимает пищи и занимает горизонтальное положение.

Для акромегалии при проведении биохимических анализов выявляется наличие неорганического фосфора в сыворотке крови. Гиперфосфатемия и гиперкальциемия способствуют реабсорбции кальция и фосфора в почечных канальцах.

Прогноз

Прогноз зависит от причины возникновения акромегалии и характеристики течения опухолевидного процесса. Лечение способствует стабилизации процесса, возникающего после нейрохирургического лечения, а также облучения аденом гипофиза. Кроме того, назначают антагонисты дофамина.

Лечение

Лечение предусматривает устранение повышенной секреции гормона роста гипофизом методом проведения следующих мероприятий: