Таблица 2
Монофазных комбинированные оральные контрацептивы
К гормональным препаратам старого поколения относятся такие, как бисекурин, ноновлон, овулен. В них содержится высокая концентрация гормонов, что может неблагоприятно отразиться на состоянии организма, поэтому в настоящее время их не рекомендуется применять в качестве противозачаточного средства.
Двух– и трехфазные гормональные препараты характеризуются переменным содержанием гормонов соответственно фазам менструального цикла. Содержание эстрогена в таких препаратах одинаково, а содержание гестагена изменяется в зависимости от фазы менструального цикла: для 2-й фазы его больше (см. табл. 3).
Таблица 3
Двух– и трехфазные комбинированные оральные контрацептивы
Трехфазные гормональные препараты имеют преимущества по сравнению с другими гормональными средствами, так как они не вызывают изменений в углеводном, жировом обмене, а также практически не оказывают негативного влияния на свертывающую систему крови, что в свою очередь позволяет применять их женщинам старше 35 лет.
Благодаря низкому содержанию гормонов трехфазные препараты считаются наиболее безопасными в плане нежелательных осложнений.
Трехфазные препараты обеспечивают физиологическое влияние на менструальный цикл. Эти препараты, имитируя естественные фазы менструального цикла, содержат 3 различных сочетания гормонов этинилэстрадиола и гестагенов. Известные в России тризистон и иквилар принимают с 1-го дня месячных, трирегол – с 5-го дня менструального цикла.
Однако по этой же причине их эффективность несколько ниже, чем у монофазных препаратов.
В настоящее время именно трехфазные препараты, которые содержат в своем составе прогестагены второго поколения (триквилар, тризистон, трирегол), занимают лидирующие позиции при выборе лечения болезненных менструальных кровотечений (альгодисменорея) и нарушений функциональной способности яичников у молодых, еще не рожавших женщин.
При назначении оральных контрацептивов главным принципом является низкая доза гормонов и высокий контрацептивный эффект. Этинилэстрадиол, являющийся эстрогенным компонентом, не должен быть в дозе выше 30–35 мкг; доза гестагенного компонента (орэтистерон, левоноргестрел, дезогестрел, гестоден и норгестимат) не должна превышать 150 мкг. Также при назначении контрацептивов, помимо количественных характеристик, необходимо учитывать фенотип женщины (конституционно-биологический характер) (см. табл. 4). Принято выделять 3 типа конституционно-биологического фенотипа женщины:
1) тип с преобладанием эстрогенов;
2) сбалансированный тип;
3) тип с преобладанием гестагенов (андрогенов).
Таблица 4
Виды женского фенотипа
Таблица 4
Виды женского фенотипа
Для женщин эстрогенного типа назначаются оральные контрацептивы с повышенным содержанием гестогенного компонента (ригевидон, овидон). Противозачаточные средства с усиленным содержанием эстрогенного компонента подходят женщинам гестагенного типа. Если имеются признаки гиперандрогении (избыточный рост волос на лице, спине, по белой линии живота, внутренней поверхности бедер и на половых органах), то необходимо использовать контрацептив, обладающий антиандрогенным эффектом, содержащий в своем составе ципротерона ацетат (Диане-35), или гестаген третьего поколения: норгестимат, дезогестрел или гестоден (новинет, регулон, логест и др.).
При назначении противозачаточных средств также учитываются характер менструальных выделений и размеры матки, которые являются отражением гормонального фона женщины:
1) для повышенного содержания эстрогенов в женском организме характерны продолжительные и обильные менструации, увеличенные размеры матки;
2) для усиленной активности прогестерона характерны короткие и скудные менструации в сочетании с гипоплазией матки.
Механизм действия оральных гормональных препаратов
Механизм действия противозачаточных средств заключается в торможении созревания, выхода яйцеклетки и имплантации плодного яйца.
Гормональное воздействие начинается на уровне гипоталамуса (часть коры головного мозга), оно заключается в снижении секреции гонадотропин-рилизинг-гормона. Что в свою очередь влияет на железу внутренней секреции – гипофиз, который отвечает за синтез гонадотропных гормонов (ФСГ и ЛГ). В результате в течение всего менструального цикла продукция эстрогенов в яичниках остается на низком уровне.
На цервикальную слизь препараты, содержащие прогестагены, действуют уже через 48 ч, в результате она сгущается и уплотняется. Благодаря этому подвижность и способность сперматозоидов проникать в цервикальную слизь нарушаются.
Примерно через 5–6 дней после оплодотворения яйцеклетки происходит имплантация на эндометрий развивающегося эмбриона.
Для его имплантации и дальнейшего развития эмбриона нужна определенная зрелость желез эндометрия. При применении гормональных контрацептивов нарушается соотношение эстрогенов и прогестерона, что приводит к нарушению функциональных свойств эндометрия, что в конечном итоге препятствует процессу имплантации.
Преимущества гормональных противозачаточных средств
Кроме противозачаточного действия, оральные гормональные препараты оказывают защитный эффект на организм женщины, который заключается в снижении риска возникновения внематочной беременности, доброкачественных и злокачественных заболеваний органов малого таза и молочных желез, инфекционных заболеваний за счет увеличения вязкости шеечной слизи.
Менструации становятся регулярными, менее обильными, с менее выраженным болевым синдромом. При наличии угревой болезни (акне) и усиленного оволосения (гирсутизма) очень хороший эффект на регуляцию менструального цикла оказывает применение Диане-35. Этот препарат применяется в России в качестве противозачаточного средства у женщин с повышенным содержанием мужских гормонов (андрогенизация). Под влиянием гормональных препаратов уменьшаются проявления доброкачественных изменений молочных желез.
Кроме того, гормональные средства предохранения служат профилактикой остеопороза (патологического разрешения костной ткани) у женщин в постменопаузе, также применяются при ганодотропной аминорее, синдроме истощенных яичников, преждевременной менопаузе, способствуют улучшению течения ревматоидного артрита.
На фоне приема оральных контрацептивов снижается частота: воспалительных заболеваний органов малого таза, кист яичников, внематочной беременности, миомы матки, рака яичников (за счет уменьшения числа овуляций и травматизации поверхностного слоя яичников), рака эндометрия, заболеваний щитовидной железы, анемий и язв двенадцатиперстной кишки. Неудачи, т. е. наступление нежелательной беременности при применении оральных гормональных препаратов, могут возникнуть из-за нарушений метода и способа приема таблеток. Надо сказать, что частота наступления беременности из-за метода составляет 0,2–1,0 % случаев на 100 женщин в год. Этот показатель может быть и выше, если женщина принимает таблетки нерегулярно. Опасения некоторых женщин перед приемом гормональных препаратов, конечно, имеют основания. Но поскольку новейшие технологии изготовления противозачаточных таблеток позволяют существенно снизить дозу гормонов в этих препаратах, отрицательные последствия после их приема наблюдаются у незначительного числа женщин.
К наиболее опасным осложнениям использования гормональных препаратов относятся: повышенный риск закупорки тромбами сосудистого русла (тромбоэмболии), сосудистых заболеваний, риск инфаркта миокарда (особенно у курильщиц), нарушение углеводного, жирового и витаминного обменов и др.
Риск повышается для курящих женщин в возрасте старше 35 лет. Важно перед назначением оральных противозачаточных таблеток изучить свою наследственность: наличие тромбозов и тромбоэмболий у отца, матери, сестер, братьев; случаи инфаркта миокарда у молодых родителей; привычное невынашивание беременности; тяжелые гестозы во время беременности и др.
После отмены гормональных препаратов овуляция быстро восстанавливается. В большинстве случаев для восстановления фертильности (способности к зачатию) необходимо 2–3 месяца, поэтому на этот период следует воздержаться от планирования беременности. Установлено, что прием противозачаточных таблеток до начала цикла зачатия не оказывает негативного воздействия на плод. Однако рекомендуется прекратить прием гормональных препаратов при подозрении на беременность. Создание препаратов с меньшей дозой эстрогенов является полезным и важным.
