Читаем без скачивания Здоровое сердце и сосуды - Галина Улесова

Лечение. Лечение стеноза легочной артерии зависит от степени выраженности ее сужения. Операция не показана, если стеноз выражен незначительно и у пациента нет жалоб. Но если стеноз выражен в значительной степени, то для его исправления необходима операция, поскольку в противном случае возникает реальная опасность для жизни больного. Оптимальным возрастом для хирургического вмешательства врачи считают период от 5 до 10 лет. Если признаки сердечной недостаточности появляются раньше, то это является показанием для срочной операции. Операция проводится с использованием аппарата искусственного кровообращения. Производится рассечение сросшихся швов клапана или отсечение разросшихся мышечных тканей. В последнее время все большей популярностью пользуется методика баллонной валь-вулопластики. Операцию выполняют с помощью катетера с баллоном, который проводят через бедренную вену до клапана легочной артерии. Баллон устанавливают на уровне клапана и раздувают. Это приводит к разрыву спаянных между собой створок, и таким образом устраняют стеноз. Непосредственные и отдаленные результаты при своевременно выполненной операции хорошие, большинство пациентов могут выполнять физическую работу. Прогноз без операции неблагоприятный, продолжительность жизни не превышает 20 лет.

Коарктация аорты

Коарктация аорты — врожденное значительное сужение некоторой части аорты. Этот порок занимает четвертое по частоте место среди всех врожденных пороков сердца. Может наблюдаться как изолированно, так и в сочетании с другими пороками сердца. У мужчин коарктация встречается в 4 раза чаще, чем у женщин.

Самым типичным местом, в котором развивается сужение аорты, является нисходящая часть ее дуги, реже наблюдается сужение в области диафрагмы или в брюшной аорте. Разной бывает степень сужения. Встречаются множественные сужения на протяжении аорты. Сужение аорты вызывает повышение давления в левом желудочке, поскольку требуется более значительное усилие для проталкивания необходимого объема крови через узкое отверстие. При этом наблюдается повышение артериального давления в кровеносных сосудах головы и шеи, верхней половины туловища.

При этом заболевании кровоснабжение верхней половины туловища не страдает, тогда как нижние конечности находятся в условиях недостаточного кровоснабжения, что компенсируется развитием коллатерального кровообращения в обход места сужения (т. е. по боковым сосудам, отходящим от межреберных и внутренних грудных артерий). Препятствие току крови вызывает перепад давления выше и ниже места сужения. В верхней части туловища артериальное давление повышается из-за механического препятствия току крови до 160–180 мм рт. ст.; ниже места сужения систолическое давление снижено или вообще не определяется. До уточнения диагноза часть больных длительно лечится от гипертонической болезни.

Клиническая картина. Большинство больных с коарктацией аорты жалуются на головную боль, быструю утомляемость, носовые кровотечения, ощущение пульсации в области головы и шеи, сердцебиение, одышку. Больных беспокоят зябкость стоп, похолодение и слабость в нижних конечностях, утомляемость, а иногда боли в икроножных мышцах при ходьбе.

Диагностика. У таких больных обычно хорошо развит плечевой пояс по сравнению с нижними конечностями. На верхних конечностях пульс хорошего наполнения и напряжения; на нижних конечностях у большинства больных пульсация ослаблена или отсутствует. Основной симптом порока — более низкое артериальное давление на ногах, чем на руках (в норме соотношение обратное). Если артериальное давление и пульс снижены также на левой руке (по сравнению с их величиной на правой), можно предполагать сужение аорты до отхождения левой подключичной артерии. Во многих случаях у основания сердца выслушивается систолический шум, на ЭКГ выявляется гипертрофия левого желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса. Рентгенологически выявляются вдавления по нижнему краю ребер — узуры, увеличение левого желудочка, расширение восходящей аорты, отсутствие тени дуги аорты, а у некоторых даже видно западение соответственно месту сужения. Доплеровская эхокардиограмма выявляет точное место сужения аорты и ускоренный турбулентный поток за местом стеноза. Введение контрастного вещества в аорту при ангиографии позволяет выявить уровень и степень сужения аорты.

Лечение. Лечение коарктации аорты хирургическое. Операцию предпочтительно проводить в возрасте от 7 до 15 лет, но по жизненным показаниям иногда приходится проводить хирургическое вмешательство и у младенцев. Во время операции выполняется удаление суженного участка аорты. Иногда у детей и взрослых из-за большого участка сужения производят обходное шунтирование аорты. Результаты операции в подавляющем большинстве случаев хорошие. Однако больному рекомендуется постоянно воздерживаться от высоких физических нагрузок. Без оперативного лечения пациенты погибают от кровоизлияния в мозг, сердечной недостаточности, разрыва аорты в возрасте 30–40 лет.

Из медикаментов назначают препараты, снижающие артериальное давление.

Триада Фалло

Это врожденный порок сердца, который характеризуется наличием трех признаков:

♥ сужение отверстия легочной артерии;

♥ незаращение межпредсердной перегородки;

♥ гипертрофия правого желудочка.

Триада Фалло названа по имени французского врача Этьена-Луи Фалло. Данный порок встречается в 2,5–3 % случаев всех врожденных пороков сердца.

Стеноз легочной артерии при этом пороке в подавляющем большинстве случаев наблюдается в области клапана. Дефект межпредсердной перегородки чаще представлен незаращением овального отверстия, которое расположено в средней части перегородки. Тяжесть проявления нарушения гемодинамики при триаде Фалло определяется степенью сужения легочной артерии. Чем больше стеноз, тем более он создает препятствие выходу крови из правого желудочка. Стенка правого желудочка увеличивается в размере, а полость его уменьшается. Если сначала ток крови через дефект межпредсердной перегородки осуществляется слева направо, то со временем, по мере ослабления правого желудочка, начинается обратный ток крови через дефект в перегородке справа налево. Венозная кровь начинает попадать в большой круг кровообращения, что вызывает цианоз.

Проявления болезни зависят от степени сужения клапана легочной артерии и размеров дефекта межпредсердной перегородки. При преобладании сужения легочной артерии и незначительном шунте слева направо на уровне предсердий клиническая картина неотличима от наблюдаемой при изолированном клапанном стенозе легочной артерии. При большом шунте и незначительном сужении легочной артерии клинические проявления сходны с таковыми при дефекте межпредсердной перегородки.

Клиническая картина. Классическими признаками триады Фалло являются развивающиеся одышка и цианоз. Как правило, они появляются уже в детстве и усиливаются при физических нагрузках. Характерны приступы потери сознания после физической нагрузки.

Диагностика. При выслушивании тонов сердца определяется грубый скребущий систолический шум и характерный звук, напоминающий кошачье мурлыканье (эти признаки характерны для стеноза легочной артерии).

На ЭКГ регистрируется отклонение электрической оси сердца вправо, признаки систолической перегрузки правого желудочка, увеличение правого предсердия. При рентгенологическом исследовании наблюдаются ослабление легочного рисунка, расширение ствола легочной артерии, увеличение правого желудочка, общее увеличение тени сердца. При эхокардиографиии можно увидеть изменение легочной артерии, гипертрофию правого желудочка, расширение правого предсердия и наличие тока крови из одного предсердия в другое. Ангиография демонстрирует сужение клапанного отверстия легочной артерии, дефект межпредсердной перегородки и наличие тока крови через него, чаще всего справа налево. При зондировании полостей сердца удается подтвердить наличие сообщения между предсердиями, доказать наличие резкого повышения кровяного давления в правом желудочке при низком давлении в легочной артерии.

Лечение. Лечение триады Фалло только хирургическое. Предпочтительно выполнять его в раннем возрасте. Первичной задачей операции является устранение стеноза клапана легочной артерии. С этой целью производится его рассечение. Применяется также баллонная вальвулотомия легочной артерии. После операции цианоз быстро исчезает, давление в правом желудочке снижается, в легочной артерии повышается, восстанавливается объем легочного кровообращения. Вопрос о закрытии отверстия в межпредсердной перегородке решается в индивидуальном порядке, поскольку не всегда является актуальным.