покрова – прыщей, неровностей.
Опишу весь процесс на истории одной моей клиентки.
Елена – тревожный человек, которого все время что-то беспокоило: работа, отношения с родителями, с парнем, финансовая несостоятельность, прошлое, настоящее и будущее.
Работа. Елена – перфекционист, она часами сидит над любой задачей, пока не сделает ее идеально. Однако ей не кажется, что она хороший специалист. Ее постоянно тревожит угроза увольнения, поэтому она вынуждена подстраиваться под коллег и руководство.
Отношения с родителями. Родители уже пенсионеры, надо им помогать. Но они хотят, чтобы Елена жила с ними! А если нет, как строить семью – постоянное чувство тревоги, неопределенности и вины.
Отношения с парнем. Елена не понимает, в каком направлении движутся отношения. Что действительно думает о ней партнер? Какие у него планы? Почему он так себя ведет? Нужно подстраиваться и пытаться контролировать.
Прошлое. Было много моментов, за которые Елене стыдно. Ей кажется, что она «не такая и хорошая». Мысли о прошлом частенько беспокоят ее. Настоящее: ничего определенного – тревожно. Будущее: ничего определенного – тревожно.
Елена стала выдавливать прыщи на лице, потому что они ее «раздражали». Первое время она контролировала процесс, но потом начала делать это неосознанно. Прыщ – выдавить. Неровность – выдавить. Все лицо стало покрыто ранками, которые, не успевая зажить, снова расковыривались. Внешний вид вызывал еще большую тревогу и чувство вины за свои действия. Далее Елена перестала замечать, как начала расчесывать спину, руки, ноги во время приема душа или ванны. Она смотрела на себя, отмечала неровности, это вызывало сильную тревогу и непреодолимое желание их устранить, что она и делала. Она просто не замечала, как на работе в случае возникновения тревоги начинала расчесывать руку. Постепенно все тело было покрыто ранками и даже шрамами. Возникли мысли: «Как же я ужасно выгляжу, это уродливо, что обо мне подумают люди».
Избегающее поведение: тонны косметики, одежда с длинным рукавом, впоследствии к этому добавился отказ от посещения мест, где нужно хотя бы минимально снимать одежду. Основная мысль: «Я не могу в таком виде показаться перед мужчинами».
Промежуточный итог: прекращение отношений с парнем из-за стыда, никаких других отношений с мужчинами: «Какой секс? Они испугаются!» Далее еще большая тревога – избегающее поведение – депрессия.
Обратимся к критериям диагностирования экскориационного расстройства.
А. Повторяющееся ковыряние кожи, приводящее к кожным повреждениям.
Б. Неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.
В. Кожное ковыряние вызывает клинически значимый дистресс или нарушение в социальной, профессиональной или других важных сферах жизнедеятельности.
Г. Обдирание кожи не связано с физиологическим воздействием вещества (например, кокаина) или другим заболеванием (например, чесоткой).
Д. Ковыряние кожи не объясняется симптомами другого психического расстройства (например, бредом или тактильными галлюцинациями при психотическом расстройстве, попытками исправить предполагаемый дефект или недостаток внешности при телесном дисморфическом расстройстве, стереотипиями при стереотипном двигательном расстройстве или намерением наносить себе вред в виде несуицидального самоповреждения).
Существенным признаком расстройства экскориации является повторяющееся ковыряние собственной кожи.
Наиболее часто выбираемыми местами являются лицо, руки и кисти, но многие люди выбирают несколько участков тела. Люди могут ковырять здоровую кожу, небольшие неровности кожи, такие повреждения, как прыщи или мозоли или струпья от предыдущего ковыряния. Большинство людей ковыряют ногтями, хотя многие пользуются пинцетом, булавками или другими предметами. В дополнение к ковырянию кожи может быть трение кожи, сдавливание, прокалывание и укусы. Люди с экскориационным расстройством часто тратят значительное количество времени на ковыряние кожи, иногда по несколько часов в день, и такое ковыряние кожи может длиться месяцами или годами. Критерий А подразумевает, что ковыряние приводит к повреждениям кожи, хотя люди с этим расстройством часто пытаются скрыть или замаскировать такие повреждения (например, с помощью макияжа или одежды). Лица с экскориационным расстройством предпринимают неоднократные попытки уменьшить или прекратить ковыряние кожи.
Значительные нарушения могут возникать в нескольких различных областях жизни (социальной, профессиональной, академической и досуговой), отчасти из-за избегания социальных ситуаций.
Сопутствующие признаки, подтверждающие диагноз
Кожное ковыряние также может предшествовать различным эмоциональным состояниям или сопровождаться ими. Сдирание кожи может быть вызвано чувством беспокойства или скуки, ему может предшествовать нарастающее чувство напряжения (либо непосредственно перед сдиранием кожи, либо при попытке сопротивляться желанию ковырять), и это может привести к удовлетворению, удовольствию или ощущению облегчения, когда кожа или струп были сорваны.
Некоторые люди сдирают любые неровности на коже при их обнаружении.
Одни люди дергают кожу целенаправленно (с предшествующим напряжением и последующим облегчением), в то время как другие занимаются более автоматическим ковырянием (ковыряние кожи происходит без предварительного напряжения и без полного осознания), и у многих наблюдается сочетание обоих стилей поведения. Обдирание кожи обычно не происходит в присутствии других людей, за исключением непосредственных членов семьи.
Некоторые люди сообщают, что сдирают кожу с других.
Как часто выявляются невротические экскориации?
В общей популяции распространенность экскориационного расстройства у взрослых в течение жизни составляет 1,4 % или несколько выше. Три четверти или более людей с этим расстройством – женщины. Это, вероятно, отражает истинное соотношение полов при заболевании, хотя может также отражать дифференцированное обращение за лечением в зависимости от пола или культурных взглядов на внешний вид.
Хотя экскориационное расстройство может проявляться у людей в разном возрасте, начало расчесывания кожи чаще всего встречается у подростков, обычно совпадая с началом полового созревания или после него. Расстройство часто начинается с акне. Места ковыряния кожи могут меняться с течением времени. У некоторых людей расстройство может появляться и исчезать в течение нескольких недель, месяцев или лет. Многие люди сообщают, что избегают общественных или развлекательных мероприятий. Большинство людей с расстройством также сообщают о том, что испытывают сложности в работе из-за ковыряния кожи по крайней мере ежедневно или еженедельно. Большая часть учащихся с экскориационным расстройством сообщают о том, что пропускали школу и испытывали трудности с учебой из-за ковыряния кожи. Медицинские осложнения этого расстройства включают повреждение тканей, рубцевание и инфекцию и могут быть опасными для жизни.
Что делать при экскориационном расстройстве?
Невротические экскориации нужно лечить. Если симптомы вызывают значительное ухудшение качества жизни – обратитесь к психотерапевту. Не следует заниматься самолечением, даже с помощью самых здравых рекомендаций и упражнений. В некоторых случаях, помимо психотерапии, могут понадобиться медикаменты.
Основной смысл – общее снижение тревожности, которая и приводит к компульсивным действиям. Глобально нужно сделать упор на работу с причиной – генерализованным тревожным расстройством, ОКР или другим тревожным расстройством, которое диагностирует врач.
Схемы работы идентичны схемам, описанным в главах «Генерализованное тревожное расстройство» и «Обсессивно-компульсивное расстройство».
