удерживающая шейная связка, которая, как следует из названия, удерживает платизму. Распространенной проблемой при подтяжке лица является обвисание кожи шеи через несколько лет. Для борьбы с этой проблемой я одним из первых начал ослаблять удерживающую шейную связку, чтобы платизму можно было сильнее приподнять и подтянуть[26].
Это позволяет более значительно подтянуть обвисшие мышцы шеи, а значит, омоложение и улучшение контуров шеи и подбородка будут более естественными и продолжительными. Эта часть техники также позволяет скульптурировать угол челюсти (вы, возможно, помните обсуждение гониального угола в главе 9), который часто сглаживается после SMAS-лифтинга (рис. 81).
Я понимаю, что пациентов беспокоят шрамы, поэтому я разработал методику, сочетающую в себе преимущества глубокой подтяжки и варианта с коротким шрамом. Эта гибридная манипуляция называется глубокой подтяжкой лица с минимальным доступом (MADE-подтяжка). Используя эндоскоп, я могу работать через совсем небольшой разрез – «минимальный доступ» S-типа. Я опубликовал эту технику в журнале Aesthetic Surgery Journal и применил ее примерно на тысяче пациентов.
В зависимости от степени обвисания шеи, глубокая подтяжка лица может сопровождаться корсетной платизмопластикой (описана в главе 10). Через небольшой разрез под подбородком можно подтянуть вертикальные тяжи на шее и удалить накопившуюся с возрастом жировую ткань из области подбородка. Поскольку MADE-подтяжка позволяет приподнять платизму в более значительной степени, чем другие подходы, в большинстве случаев с ее помощью можно избежать дополнительных манипуляций, повреждения тканей и длительного восстановления.
Пациенты, которые могут бросить курить (а я призываю всех своих пациентов бросить курить, поскольку это не только вредно для общего состояния здоровья, но и опасно для хирургических процедур), должны сделать это безоговорочно, потому что никотиновые пластыри так же вредны для заживления, как и активное курение. Интересно, что глубокая подтяжка лица – единственный тип подтяжки, который можно безопасно выполнять у курильщиков. Никотин вызывает сужение кровеносных сосудов кожи. Если кожа отделяется от мышц, как при SMAS-лифтинге и мини-лифтинге, она может некротизироваться, что приведет к долгому заживлению и формированию рубцов. Тем не менее, я провел исследования, показывающие, что, если кожа не отделяется от мышц, как и происходит при глубокой подтяжке, это позволяет сохранить ее кровоснабжение.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПОДТЯЖКА СРЕДНЕЙ ЧАСТИ ЛИЦА
Для тех пациентов, у которых все в порядке с линией подбородка и шеи, разработана минимально инвазивная хирургическая процедура по подтяжке щек, называемая эндоскопической подтяжкой средней части лица. Ее чаще всего проводят женщинам и мужчинам в возрасте от 40 до 50 лет.
Эндоскопическая подтяжка средней части лица подразумевает только два небольших разреза по линии роста волос, размер которых определяется толщиной эндоскопа (сравнимой с трубочкой для питья).
Глубокие ткани, включая мышечную и жировую ткань щек, так называемые скуловые жировые подушечки, поднимают вверх, после чего их пришивают к мышцам висков. Преимущество этой процедуры заключается в более коротких разрезах и меньшем восстановлении, чем при подтяжке лица. Эффект длится от пяти до семи лет (рис. 82). Представьте себе линию, проведенную от угла рта к наружному слуховому проходу. Эта процедура омолаживает все обвисшие ткани выше этой линии. Ниже нее все остается в прежнем состоянии. Я обнаружил, что многие из моих пациентов хотят подтянуть нижнюю часть лица и линию подбородка, даже если у них все в порядке с шеей. В этих случаях я рекомендую им MADE-лифтинг лица.
Рис. 82. А) Иллюстрация разреза для эндоскопической подтяжки средней части лица. Ее цель – подтянуть щеки и другие структуры центральной части лица. Шрамов не остается, так как разрез скрыт за линией роста волос. B) Фотография пациентки до (слева) и после (справа) эндоскопической подтяжки средней части лица для воссоздания сердцевидной формы путем подтяжки щек
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА У АЗИАТОВ
Я всегда рад работать с пациентами, которые приезжают ко мне с другого конца света, в том числе из Китая, Кореи, Японии, Таиланда, Сингапура. Азиатские пациенты стареют не так, как представители других национальностей. Они приходят на консультацию по подтяжке лица на десять лет позже, чем европеоиды, потому что кожа их лица медленнее обвисает. Сама кожа у них более плотная, и на ней не так рано появляются морщинки. К другим уникальным характеристикам азиатского лица относятся более плоские структуры лицевого скелета и более плотные и крупные скуловые связки. Ткани у азиатов более тяжелые, и с возрастом у них накапливается большее количество жировой ткани в щеках, в нижней части лица и в области шеи. Из-за этого им требуется уменьшить объем в области щек и зоне декольте. У большинства европеоидов, напротив, происходит потеря объема, которая требует пересадки жировой ткани наряду с подтяжкой лица. Чтобы исправить проблемы азиатских пациентов, подтяжку лица нужно сфокусировать на глубоких структурах – более поверхностные манипуляции не помогут. SMAS-лифтинг менее эффективен для азиатских пациентов, потому что он не позволяет ослабить их связки. Глубокая подтяжка позволяет поддерживать более плотные и тяжелые ткани, и ее эффект продлится дольше. Данная процедура также позволяет получить доступ к жировой ткани в щеках и шее, которую часто необходимо удалить. Соответственно, я часто предлагаю своим азиатским пациентам именно глубокую подтяжку (рис. 83).
Пациенты азиатского происхождения также склонны к развитию гипертрофических и келоидных рубцов, причем у них это случается гораздо чаще, чем у представителей других этносов. Глубокая подтяжка лица помогает избежать этой проблемы благодаря отсутствию натяжения кожи вокруг разрезов после их ушивания.
После заживления раны остается незаметная тонкая линия. В качестве дополнительной меры предосторожности шрам маскируют за козелком (хрящевая структура наружного слухового прохода), чтобы его совсем не было видно.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОДТЯЖКИ ЛИЦА У АФРОАМЕРИКАНЦЕВ
Кожа у афроамериканцев чрезвычайно тонкая и удивительно эластичная, поэтому с возрастом у них образуется меньше морщин, чем у европеоидов. Как и у азиатов, на их лицах признаки старения появляются на десять лет позже, чем у большинства представителей европеоидной расы. Возраст проявляется в основном в области шеи, подбородка и щек.
Манипуляции на коже афроамериканцев требуют особой техники и своевременного предотвращения образования рубцов и изменения цвета.
Рис. 83. Фотография пациентки азиатского происхождения до (слева) и после (справа) MADE-подтяжки лица. Глубокий вариант лучше подходит для достижения длительного эффекта у азиатов, поскольку у них более тяжелые ткани и более плотные связки
Большой проблемой афроамериканских пациентов является потенциальное образование рубцов (как и у азиатов). Как уже было описано ранее, раны, ушитые без натяжения кожи после глубокой подтяжки лица, заживают с образованием незаметных тонких линий, что позволяет
