Источниками эмболов могут быть аневризмы брюшной аорты и крупных магистральных артерий (у 3–4 % больных с эмболиями), язвенный атероматоз грудного и брюшного отделов аорты.
Как правило, эмболы локализуются в области ветвления или сужения артерий. Эмболия сопровождается выраженным рефлекторным артериальным спазмом, ответственным за формирование продолженного тромба, который блокирует коллатеральную сеть.
При тромбозах и эмболиях магистральных артерий конечностей в соответствующих сосудистых бассейнах наступает острая гипоксия тканей, основной причиной которой является нарушение кровотока в сосудах микроциркуляторного русла. В пораженных тканях образуется избыток недоокисленных продуктов обмена, что ведет к развитию метаболического ацидоза. Нарастание гипоксии отрицательно сказывается на течении окислительно-восстановительных процессов в тканях. В них увеличивается содержание веществ (мембранотоксинов: гистамина, серотонина, кининов, простагландинов), повышающих проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран.
В результате нарушенной клеточной проницаемости появляется отек мышц, кровоток в которых еще больше ухудшается из-за сдавления костно-фасциальными футлярами.
Изменения клеточного метаболизма и гибель клетки ведут к освобождению ферментов, растворяющих ткани.
Следствием этого является развитие некроза мягких тканей. Из ишемизированных тканей в общий кровоток поступают токсические продукты, калий, миоглобин, недоокисленные продукты обмена, приводящие к изменению кислотно-щелочного баланса организма (метаболическому ацидозу).
Возникают тяжелые нарушения сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся ухудшением показателей сердечной деятельности, расстройствами ритма сердечных сокращений, грубыми изменениями центральной гемодинамики. Нарастает циркуляторная гипоксия, снижается почечная фильтрация. Развиваются и нарастают сердечная, почечная и легочная недостаточность.
Лечение. Эмболии брюшной аорты и магистральных артерий верхних и нижних конечностей являются абсолютным показанием к хирургическому лечению. Это обусловлено тем, что консервативная терапия не способна привести к полному растворению эмбола, который часто представляет собой тромб с явлениями организации.
Консервативное лечение может быть назначено лишь больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии при достаточной компенсации кровообращения в пораженной конечности.
Острые тромбозы крупных магистральных артерий с декомпенсацией кровообращения в пораженной конечности подлежат хирургическому лечению и последующей консервативной терапии. Чем раньше от начала заболевания выполнена операция, тем лучше ее результаты. Медикаментозная терапия нередко дает положительные результаты у больных с артериальными тромбозами (исключая травматические) при компенсации кровообращения в конечности. Она достаточно эффективна и у больных с острой непроходимостью артерий предплечья и голени. Решение о тактике лечения принимает врач.
Глава 2. Венозная недостаточность нижних конечностей
Варикозное расширение вен
Варикозное расширение вен — патологическое, обычно необратимое расширение просвета вен с дистрофи-чески-склеротическим изменением их стенки, с увеличением их длины, образованием узлообразных клубков и извилин, формированием недостаточности клапанов и нарушением кровотока — рефлюксом (током крови в обратном направлении). Варикозное расширение вен чаще поражает вены нижних конечностей, прямой кишки, реже — вены пищевода и семенного канатика.
Причин, вызывающих варикозное расширение вен, несколько, и чаще всего они действуют в совокупности. Предрасполагают к его возникновению врожденная или приобретенная слабость мышечных элементов стенки вены и недостаточность ее клапанов, а обусловливают повышение гидростатического давления в венах беременность, опухоли брюшной полости, высокое внутрибрюшное давление из-за запора, кашля, затрудненного мочеиспускания, ожирения, тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза, органических препятствий для оттока крови и др.
Варикоз часто называют профессиональным заболеванием. Группу риска составляют люди, профессия которых связана с длительным пребыванием на ногах: хирурги, парикмахеры, продавцы, учителя и др.
На ранних стадиях заболевания беспокойство обычно вызывает лишь внешний вид ног. Женщины вынуждены переходить на брюки и длинные юбки, но успокаивают себя тем, что варикоз — «дело житейское», обычная эстетическая проблема вроде целлюлита или лишних килограммов. Кстати, подвержены варикозному расширению вен не только женщины, но и мужчины.
Варикозное расширение вен действительно довольно распространенное заболевание (им страдает примерно каждый четвертый), но это именно заболевание, а не внешний недостаток. И как любое заболевание, оно требует своевременного лечения.
Механизм развития. Напомним, что отток крови от ног происходит без помощи сердца и против силы тяжести. Здесь действует сложная «пропускная система», основную роль в которой играют клапаны, обеспечивающие движение крови только в нужном направлении — вверх. Благодаря сокращению мышц бедра и голени и пульсации артерий кровь поднимается вверх, оттекая от ног, а клапаны препятствуют ее возвращению и току от глубоких вен к поверхностным. К сожалению, клапаны не всегда справляются с поступающим объемом крови, тогда часть крови задерживается в кровеносных сосудах ног, попадая в поверхностные вены, в результате чего они переполняются, расширяются, стенки сосудов неравномерно истончаются и появляются так называемые варикозы — узелки и уплотнения вен, проступающие через кожу.
Варикозное расширение вен по форме может быть узловым, цилиндрическим, веретенообразным, мешковидным. По распространенности — стволовым (магистральным), рассыпным и смешанным.
Варикозному расширению обычно подвергается система большой подкожной вены ноги, реже — малой подкожной, часто поражаются обе системы вен. «Излюбленная» локализация — голень, реже участок голени и бедра.
Клиническая картина. Расширенная вена имеет вид округлого, часто извитого, приподнимающегося над поверхностью кожи синеватого тяжа с многочисленными узлами. Обычно расширенная вена исчезает в положении лежа и увеличивается в вертикальном положении, при кашле, натуживании, задержке дыхания. Варикозное расширение вен прогрессирует, распространяясь на перфорантные, коммуникантные, а затем и на глубокие вены нижней конечности. От распространенности процесса зависят и клинические проявления заболевания. Так, при расширении только поверхностных вен появляются тяжесть в икроножных мышцах и чувство распирания в них, зуд и небольшие отеки в конце дня в части голени и в области голеностопного сустава, иногда отмечаются ночные судороги в икроножных мышцах.
При распространении процесса на перфорантные и коммуникантные вены отмечается постоянная тупая боль в голени, усиливается чувство распирания, отеки становятся больше, кожа приобретает цианотичную (синюшную) окраску. Позже появляются пигментные пятна в нижней трети голени. В этой стадии возможны трофические нарушения в виде склероза и изъязвлений на коже. Развивается хроническая венозная недостаточность.
При развитии тотального поражения варикозным процессом вен возникает выраженный отек голени и бедра, который не проходит даже за ночь. Постоянная боль в ногах. Отмечаются трофические нарушения в виде сухости и склероза кожи, пигментации, дерматитов, язв. При вертикальном положении тела наблюдается синюшность, расширение мелких подкожных и внутрикожных вен голени. В этой стадии возможно развитие тромбофлебита, трофических язв, разрывы варикозных узлов, дерматиты и рожистое воспаление.
Для уточнения степени распространенности варикозного расширения, его характера, а также состоятельности клапанного аппарата применяют специальные пробы: по Троянову — Тренделенбургу, Дельбе — Пер-тесу, Тельману, Гаккенбруху, а также трех- и многожгутовые пробы по Шейнису.
Профилактика. Что же можно сделать, чтобы предотвратить заболевание и избежать операции? Важное место в поддержании здоровья венозной системы занимает профилактика варикозного расширения вен.
Долгое сидение способствует заболеванию, так как в согнутых, неподвижных ногах замедляется кровообращение. Поэтому, если на работе приходится долго сидеть, следует проводить ряд несложных профилактических мероприятий. Необходимо периодически подниматься, разминать ноги, пройтись, а поездку в транспорте на работу и с работы заменить пешей прогулкой. Если нет возможности подняться и размять ноги в течение рабочего дня, то постарайтесь выполнить упражнения сидя:
