• наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу;
• сначала переживается как травма типа 1, но по мере того, как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы;
• чувство беспомощности в предотвращении травмы;
• для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией;
• результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение «Я-концепции» и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки;
• высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта;
• диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний;
• приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.
Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.
6.1.3. Эпидемиология ПТСР
Широкое эпидемиологическое обследование населения обнаружило, что процент распространенности ПТСР колеблется в диапазоне от 1 до 14 с вариативностью, связанной с методами обследования и особенностями популяции. Обследование индивидов из группы риска (например, ветеранов Вьетнама, лиц, пострадавших от извержения вулкана или криминального насилия) дало очевидное повышение распространенности диагноза: от 3 до 58 процентов. Интенсивность психотравмирующей ситуации является важным фактором риска возникновения ПТСР.
Другими факторами риска являются: низкий уровень образования, социальное положение; предшествующие травматическому событию психиатрические проблемы; наличие близких родственников, страдающих психиатрическими расстройствами; хронический стресс. Довольно часто индивиды с ПТСР переживают вторичную травматизацию, которая возникает, как правило, в результате негативных реакций других людей, медицинского персонала и работников социальной сферы на проблемы, с которыми сталкиваются лица, перенесшие травму. Негативные реакции проявляются в отрицании самого факта травмы, связи между травмой и страданиями индивида, обвинении и даже поношении жертв, отказе в оказании помощи.
В некоторых случаях повторная травматизация может возникнуть в результате гиперопеки пострадавших, вокруг которых окружающие создают «травматическую мембрану», которая отгораживает их от внешнего мира, выводя из-под влияния стрессоров обыденной жизни. Подобная отгороженность сокращает и упрощает эмоциональные аспекты взаимодействия с окружающими людьми, превращая межличностные контакты в формальное регламентированное общение.
6.1.4. Психологические последствия ПТСР
У людей с ПТСР, как отмечает Тарабрина, драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не подвергаются изменениям с течением времени (что составляет природу психической травмы), жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того, чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.
Триггеры, запускающие навязчивые травматические переживания, со временем могут становиться все более и более тонкими: например, у ветерана войны резко ухудшается настроение при шуме дождя – это напоминает ему сезоны муссонов во Вьетнаме.
Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы. Они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации. Люди с ПТСР страдают от обусловленного возбуждения вегетативной нервной системы. Постоянное предвосхищение (антиципация) серьезной угрозы служит причиной такого, например, симптома, как трудности с концентрацией внимания или сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.
Одним из последствий гипервозбуждения является генерализация ожидаемой угрозы. Субъективно мир становится для травмированных пациентов небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности. Как известно, с точки зрения адаптации возбуждение вегетативной нервной системы служит очень важной функцией мобилизации внимания и ресурсов организма в потенциально значимой ситуации. Однако у тех людей, которые постоянно находятся в состоянии гипервозбуждения, эта функция в значительной степени утрачивается: легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции – систему эффективного раннего оповещения о надвигающейся угрозе. Физические ощущения теряют функцию сигналов эмоциональных состояний и, как следствие, уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Таким образом, подобно нейтральным стимулам окружающей среды, нормальные физиологические ощущения могут быть наделены новым угрожающим смыслом. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.
У лиц, подвергшихся воздействию травматического стресса, теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.
Несмотря на свою болезненность, симптомы могут вносить позитивные изменения в область социальных ролей индивида. Известен случай, когда человек, страдавший от навязчивых воспоминаний войны, стал президентом США. Этот человек – Джон Кеннеди. Некоторые люди, как и он, также имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации к личностному развитию и росту. Для других работа, участие в профессиональной деятельности становятся методом разрушения и средством ухода от травматических событий прошлого. Хотя карьеры таких людей могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Эти люди становятся психологическими калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем. Например, выжившие жертвы концентрационных лагерей, по данным обследования, имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Четверть из них переходила на менее квалифицированную и менее оплачиваемую работу, в контрольной группе таких людей было 4 процента.
Насилие потрясает базисные убеждения индивида относительно его «самости» как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого. После акта насилия взгляды жертвы на себя и на окружающий мир драматически меняются и уже никогда не остаются прежними: воззрения теперь должны быть изменены, чтобы появилась возможность интегрировать травматический опыт прошлого.
Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя в случившемся с ними. Взятие ответственности на себя позволяет чувства беспомощности и уязвимости компенсировать иллюзией потенциального контроля. Установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным (внутренним, с принятием всей полноты ответственности на себя) и избежать чувства беспомощности.
Компульсивное повторное переживание травматических событий – поведенческий паттерн, который часто наблюдается у людей, перенесших психическую травму. Проявляется он в неосознанном стремлении индивида к участию в ситуациях, сходных с начальным травматическим событием в целом или каким-то его аспектом. Например, ветераны войн впоследствии становятся наемниками или служат в милиции. Женщины, подвергшиеся насилию, вступают в болезненные для них отношения с мужчинами, которые с ними плохо обращаются. Перенесшие в детстве ситуацию сексуального соблазнения, повзрослев, занимаются проституцией. Понимание этого парадоксального феномена может помочь прояснить некоторые аспекты девиантного поведения в социальной и интерперсональной сферах. Субъект, демонстрирующий подобные паттерны поведения повторного переживания травмы, может при этом выступать как в роли жертвы, так и в роли агрессора.
