В целом современные подходы к лечению DID характеризуются свободой использования терапевтических средств. Целенаправленное лечение DID включает стратегический интеграционализм, тактический интеграционализм, адаптационализм и личностно-ориентированные методы лечения. Однако не существует систематического описания ни одного из перечисленных методов, которое можно было бы использовать в научно-исследовательских целях.
Стратегический интеграционализм берет свое начало в работах К. Б. Вилбур (1984, 1986), основное внимание в которых уделялось диссоциативным способам защиты, а также тому, чтобы лишить пациента потребности в них путем поддерживающей и экспрессивной психодинамической психотерапии. В тактическом интеграционализме акцент делается на применение дискретных воздействий с целью достижения ряда задач: подавления ретроспеции или изоляции одной из тождественностей с целью последующей работы с ней, чтобы не повредить другие. Тщательно спланированное, детально разработанное и подходящее к определенной когнитивной поведенческой парадигме лечение напоминает серию непродолжительных терапевтических методов, используемых в контексте длительной психотерапии (как в работах Б. Г. Брауна, 1986 и К. Г. Файн, 1988, 1991, 1993).
Адаптационализм первостепенное внимание уделяет функции и управлению жизненной активностью. Интеграция и работа с прошлым не являются главными приоритетами, хотя им может уделяться определенное внимание. Этот метод получил развитие преимущественно потому, что соотношения эффективности и стоимости диктуют применение лечения, направленного на отдельные аспекты. Но ни исследования, ни практические отчеты не доказывают эффективность этого. Развитию личностно-ориентированных методов лечения во многом способствовали работы Ваткинс и Ваткинс (1993) и Д. Колла (1984). Основное внимание в них уделяется дипломатии решения проблем или «семейной терапии своего «Я», когда тождественности принуждаются к тому, чтобы вступить в сотрудничество, при этом движение к интеграции не обязательно.
6.1.8. Групповая психотерапия ПТСР
В последнее время активно разрабатываются, прежде всего, групповые формы психокоррекционной работы с пациентами, страдающими от последствий травматического стресса. Каким бы ни был при этом групповой формат, групповая терапия должна быть направлена преимущественно на достижение следующих частных психотерапевтических целей:
• Разделение с терапевтом (и группой) повторного переживания травмы в безопасном пространстве (при этом терапевту необходимо следовать за пациентом, не форсируя процесс).
• Снижение чувства изоляции и обеспечение чувства принадлежности, уместности, общности целей, комфорта и поддержки; создание поддерживающей атмосферы принятия и безопасности от чувства стыда.
• Работа в одной группе с теми, кто имеет похожий опыт, что дает возможность почувствовать универсальность собственного опыта.
• Избавление от чувств изолированности, отчуждения, несмотря на уникальность травматического переживания каждого участника группы.
• Обеспечение социальной поддержки и возможности разделить с другими людьми эмоциональное переживание.
• Прояснение общих проблем, обучение методам совладания с последствиями травмы и достижение понимания того, что личная травма требует своего разрешения.
• Наблюдение за тем, как другие переживают вспышки интенсивных аффектов, что дает поддерживающий и ободряющий эффект.
• Возможность быть в роли того, кто помогает (осуществляет поддержку, вселяет уверенность, способен вернуть чувство собственного достоинства).
• Развитие «чувства локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом.
• Преодоление чувства собственной неполноценности: «мне нечего предложить другому».
• Возможность узнать о жизни других членов группы и смещение, таким образом, фокуса с чувства собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей.
• Уменьшение вины и стыда, развитие доверия, способности разделить горе и потерю.
• Возможность работы с «секретом»: делиться с кем-то, кроме терапевта, информацией о себе (например, для жертв инцеста).
• Укрепление уверенности в том, что возможен прогресс в терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений.
• Принятие групповой идеологии, языка, которые дают возможность участникам группы воспринять стрессовое событие иным, более оптимистичным образом.
• Получение возможности составить собственное представление о реальности изменений, которые происходят с каждым членом группы.
6.1.9. Тактика психотерапевта при работе с пациентами, страдающими ПТСР
Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом: способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление.
Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы, не буравя пациента удивленным или испуганным взглядом и не демонстрируя ему своей собственной шоковой реакции. Терапевт не преуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В противном случае у пациента возникает ощущение, что экзистенциальная тяжесть пережитого невыносима для терапевта, и он будет чувствовать себя непонятым.
Фундаментальное правило терапии ПТСР: принимать тот темп работы и самораскрытия пациента, который он сам предлагает.
Наиболее разрушено доверие у жертв насилия (изнасилование, пытки). Эти пациенты в начале терапии демонстрируют «тестирующее поведение», оценивая, насколько адекватно и соразмерно терапевт реагирует на их рассказ о травматических событиях. Терапевт в любом случае должен сначала завоевать доверие пациента. Снижение дозы медикаментов или полный отказ от них до начала терапии необходимы потому, что в противном случае не будет достигнуто улучшение состояния, достоверно связанное с новым опытом понимания происшедшего и новыми возможностями совладания с травматическим опытом.
Еще один важный аспект терапевтической работы с пациентами, страдающими ПТСР, – психологические трудности самого психотерапевта в процессе работы. Терапевт должен быть интеллектуально и эмоционально готов столкнуться со злом и трагедийностью окружающего мира. Существуют две основные негативные стратегии поведения психотерапевта, снижающие эффективность проводимой терапии, – избегание и сверхидентификация.
Первая крайняя реакция со стороны терапевта – избегание или обесценивание: «Нет, такого пациента я не вынесу»! Собственные чувства терапевта (страх, отвращение) нарушают его способность воспринимать рассказ пациента, возможно возникновение недоверия к отдельным деталям. Нежелание терапевта касаться отталкивающих с точки зрения общепринятой морали биографических фактов жизни пациента лишь усиливает «заговор молчания» вокруг последнего, что в итоге может привести к развитию хронической формы ПТСР.
Сверхидентификация – другая крайняя позиция терапевта, связанная с фантазиями спасения или мести и обусловленная избытком эмпатии. В результате этого терапевт может выйти за пределы профессионального общения с пациентом. Принимая на себя роль товарища по несчастью или борьбе, он существенно ограничивает свои возможности стимулировать у пациента корригирующий эмоциональный опыт. Большинство пациентов могут выдержать кратковременный прорыв чувств терапевта при условии, что затем он снова возвращается к своей роли утешителя; слишком сильная эмоциональная реакция терапевта так же вредна, как и слишком слабая.
6.1.10. Психологическая помощь психотерапевтам, работающим с лицами, пережившими чрезвычайные жизненные события
Работа с травмированными пациентами требует большой эмоциональной отдачи от терапевта, вплоть до развития у него подобного расстройства – вторичного ПТСР из-за того, что он постоянно является как бы свидетелем всех этих несчастных случаев, катастроф и т. д. Вторичное ПТСР проявляется в форме флэшбэков (вспышек воспоминаний), депрессий, чувства беспомощности, отчуждения, регрессии, цинизма. Высок также риск возникновения психосоматических нарушений, усталости, расстройств сна, сверхвозбуждения и неконтролируемого прорыва чувств. Таким образом, достаточно часто сами психотерапевты (психологи), которые работают с пациентами, пережившими травматический стресс, также могут быть травмированы проведением подобной работы. В этой связи с целью психопрофилактики самих психотерапевтов (психологов) следует обозначить факторы преодоления вторичной травматизации терапевтов по Ю. Даниэлю:
