Ключевым моментом психотерапии пациента с ПТСР является интеграция того чуждого, неприемлемого, ужасного и непостижимого, что с ним случилось, в его представление о себе и собственной жизни. Иными словами, психотерапия должна обращаться к двум фундаментальным аспектам посттравматического расстройства: снижению тревоги и восстановлению чувства личностной целостности и контроля над происходящим.
Терапевтические отношения с пациентом, страдающим ПТСР, чрезвычайно сложны, поскольку межличностные компоненты травматического опыта (недоверие, предательство, зависимость, ненависть, любовь) имеют тенденцию проявляться при построении взаимодействия с психотерапевтом. Работа с травмами порождает и интенсивные эмоциональные реакции у самого психотерапевта, следовательно, предъявляет высокие требования к его профессионализму. Профессионально значимые психологические качества психотерапевта, работающего со страдающими ПТСР пациентами, заключаются, прежде всего, в способности противостоять травматическому стрессу, сформированности механизмов психологической защиты, копинг-механизмов, целостности и устойчивости личностной структуры. Важную роль играют также развитые коммуникативные качества, в частности, способность к идентификации, эмпатии и рефлексии. Эмоциональные качества предполагают сочетание достаточной степени эмоциональной чувствительности, отзывчивости, реактивности с эмоциональной стабильностью, развитостью контроля над эмоциональными реакциями и поведением в целом.
Общие принципы психокоррекционных воздействий в системе комплексного лечения ПТСР
Опыт проведения разнообразных психокоррекционных воздействий с пациентами, пережившими травматический стресс, может быть обобщен, например, на основании работы Германа (1992), который показал общую трехфазовую структуру лечения таких пациентов.
Первая фаза психологической коррекции предполагает создание для пациентов атмосферы безопасности и эмоционального комфорта. При групповой работе это достигается усилиями ведущего (психолога или психотерапевта), который, способствуя налаживанию межличностных взаимоотношений между членами группы, демонстрирует принимающий стиль взаимоотношений. Члены группы принимают, одобряют и поддерживают друг друга, обнаруживая, как правило, сходство психологической проблематики, связанной с травматичным опытом. Сходство переживаний пациентов, участвующих в психотерапии, способствует созданию сплоченности группы. Сплоченность группы – важная предпосылка для формирования групповой поддержки. Первая фаза психологической коррекции предполагает использование таких психотерапевтических техник, как психогимнастика, проективный рисунок, групповая дискуссия. В этой фазе у пациента создается чувство безопасности, ощущение своей силы.
Вторая фаза нацелена на восстановление в памяти травмирующего материала и работу с ним. Основной задачей этой фазы является принятие и проработка травматичного события таким образом, чтобы оно оказалось включенным в жизненный опыт пациента, интегрировано с его прошлым. Травмирующее событие должно в ходе целенаправленных психокоррекционных воздействий быть подвергнуто дезактуализации с нивелированием болезненного эмоционального фона, т. е. оно должно быть превращено в эмоционально-нейтральное воспоминание. Создание эмоционально-нейтрального фона воспоминания достигается в процессе использования такого психотерапевтического механизма, как катарсис. Катарсис означает освобождение от болезненного переживания путем его отреагирования, в частности, проговаривания в процессе взаимодействия с членами психотерапевтической группы. Проговаривание членами группы собственного травматичного опыта способствует не только повышению сплоченности группы, но также обеспечивает каждому возможность переживания коррективного эмоционального опыта. Коррективный эмоциональный опыт – это опыт, который приобретается в процессе отреагирования субъективно-негативных эмоциональных состояний при отсутствии подкрепляющей обратной связи. При отсутствии оценочной обратной связи возникает доверие к собственным чувствам, в том числе негативным, что способствует их принятию без критики и чувства вины. Если на выражение пациентом тревоги не предоставлять ответной подкрепляющей и усиливающей это состояние собственной тревожной реакции, то тревога клиента снижается. Если не реагировать на печаль собственной печалью, подкрепляя и усиливая переживания пациента, то состояние печали может быть редуцировано. Если не подкреплять агрессию ответной агрессией, то она уменьшается. Важный навык психотерапевта в этом случае – не предоставлять ответной реакции, совпадающей по модальности с реакцией пациента, усиливающей и подкрепляющей эту реакцию. Пациент, сталкиваясь с принимающей позицией психотерапевта, допускающего выражение любых, в том числе негативных чувств, перестает их бояться, обучаясь свободному выражению любых переживаний. Принятие собственных чувств повышает доверие к себе, стабилизирует самооценку. Для решения поставленных на данном этапе психологической коррекции задач применяются техники разговорной психотерапии, разыгрывание ролевых ситуаций, проективный рисунок.
Третья фаза – фаза реабилитации. Внимание концентрируется на помощи пациенту в реинтеграции его личности, восстановлении межличностных отношений и взаимодействия с обществом. Основной задачей этой фазы является максимально полное включение пациента в окружающую социальную среду с активизацией и повышением прочности и эффективности межличностных взаимоотношений. На данном этапе используются разнообразные техники поведенческой психотерапии, тренинговые методики, в процессе выполнения которых отбираются, фиксируются, закрепляются наиболее эффективные алгоритмы поведения и стереотипы эмоционального реагирования. Конструктивные поведенческие стили подкрепляются обратной связью от всех членов группы. Важной задачей данного этапа является обучение пациентов эффективному существованию в социуме при наличии нового, отреагированного и подвергнутого когнитивной переработке травматичного опыта, интегрированного в целостную «картину мира».
Герман называет эти три стадии психологического воздействия стадиями безопасности, воспоминания и скорби, восстановления связей.
Подобная трехфазовая структура лежит в основе лечения травматического стресса, предлагаемого современными авторами (Браун, 1986; Файн, 1991; Клафт, 1991, 1993; Путнам, 1989; Росс, 1989; Теркес, 1991). Например, Клафт выделяет в процессе психологической коррекции ПТСР следующие девять стадий:
• Психотерапевтическая диагностика.
• Предварительное взаимодействие.
• Сбор анамнеза и картирование.
• Преобразования травмы.
• Движение в направлении интеграции/разрешения.
• Интеграция/освобождение.
• Обучение управлению своим состоянием.
• Закрепление достигнутых результатов и их проработка.
• Последующее наблюдение.
Стадии 1–3 аналогичны фазе безопасности у Германа, стадия 4 соотносится со стадией воспоминания и скорби, а остальные стадии соотносятся со стадией восстановления межличностных связей.
По мнению большинства современных авторов цели психологического лечения, в самом общем виде, включают в себя устранение разобщенности, дезориентации во времени и амнезии (которая оказывает влияние на стабильность актуальной памяти), облегчение сложностей в общении и оказание помощи пациенту в реинтеграции его личности относительно тех травм, к которым, как предполагается, пациент может относиться терпимо. Психологическая интервенция, направленная на решение этих целей, может проводиться как в групповой, так и в индивидуальной формах.
6.1.7. Психотерапия диссоциативного личностного расстройства
Недавнее исследование психиатров, занимающихся лечением диссоциативного личностного расстройства (DID) как частного случая последствий травматического стресса (Путнам и Левенштайн, 1993) показало, что методом лечения этого расстройства является психотерапия в сочетании с гипнотерапией и психофармакологией. Часто используются терапия живописью и другие групповые методики. В изданном Американской Психиатрической Ассоциацией пособии «Лечение психиатрических расстройств» (1995) утверждается, что минимальной нормой для эффективной психотерапии DID являются два еженедельных занятия по 45 минут (Клафт, 1995; Вильбур и Клафт, 1989). Такая интенсивность терапии вызвана как природой данной психопатологии, так и направленностью лечения. При этом отмечается, что пациенты, страдающие DID, крайне чувствительны к дестабилизации (Клафт, 1984а, 1995), однако им, как правило, приходится снова и снова проходить через причиняющие страдания воспоминания. Душевное состояние многих пациентов с таким расстройством нередко оказывается нестабильным и даже критическим, если лечение является недостаточно интенсивным, чтобы обеспечить им необходимую поддержку при выполнении такой болезненной работы. Разработаны формы лечения, при которых внимание сосредоточено исключительно на адаптации, при этом работа с травмирующим материалом исключается, но эффективность длительного использования таких подходов с точки зрения излечения остается невыясненной. Многие пациенты с DID не получают адекватного лечения, и им предписывают поддерживающую терапию, ориентированную на достижение состояния стабильности и безопасности. Однако, как правило, эта терапия не может продвинуться далее первой фазы лечения травмы.
