сорта пшеницы
Соевый соус (соус тамари подходит)
Мука
Спельта
Камут
Текстурированный растительный белок
Макаронные изделия
Тритикале
Солодовый ароматизатор, ячменный солод
Мисо (часто изготавливается на основе пшеницы)
Маца или мацовая мука
Пшеница
* Ищите «безглютеновый овес», чтобы обезопасить себя от возможного загрязнения глютеном.
Еще один важный аспект вашего рациона, который необходимо проверить на содержание глютена, – это лекарства и пищевые добавки. Зачастую пищевые добавки содержат наполнители или оболочки, полученные из пшеницы, причем эти ингредиенты очень часто не указываются и не маркируются. В США пищевые добавки регулируются настолько плохо, что продавцы не обязаны доказывать, что их добавки действительно содержат то, что указано на упаковке (или не содержат того, что не указано), прежде чем выставлять их на полки магазинов. Аудиторские проверки случайно отобранных продуктов, проводимые различными инстанциями, регулярно выявляют продукты, содержащие незаявленные ингредиенты, и среди них чаще всего встречается пшеница. Я сбилась со счета, сколько ко мне обращалось пациентов с целиакией, которые жаловались на ухудшение симптомов со стороны пищеварительной системы, несмотря на строгое соблюдение безглютеновой диеты. Анализ крови подтверждал, что целиакия снова активизировалась. Откуда же брался глютен? Во всех этих случаях симптомы начинались через несколько месяцев после обращения к врачам функциональной или интегративной медицины, которые назначали им комплексные пищевые добавки. Несмотря на то что каждая из более чем десятка добавок была промаркирована как «Не содержащая глютена», очевидно, что хотя бы в одной из них присутствовали незаявленные пшеничные ингредиенты. Когда прием добавок прекращался, симптомы вскоре ослабевали и в течение нескольких месяцев уровни маркеров антител к целиакии приходили в норму.
Какой можно сделать вывод? Если у вас целиакия, то чем меньше пищевых добавок вы принимаете, тем лучше. Если есть необходимость в какой-то добавке, выбирайте крупные американские бренды, которые, скорее всего, имеют собственные производственные мощности и могут позволить себе иметь внутренние отделы контроля качества. Мелкие, бутиковые бренды с гораздо большей вероятностью будут передавать производство добавок сторонним производителям в Китае, где стандарты контроля качества, как известно, низкие. Я также рекомендую обращать внимание на те добавки, которые имеют маркировку USP Verified. Фармакопея США (USP) – это некоммерческая организация, которая предлагает стороннюю проверку качества пищевых добавок на предмет того, что:
1) состав соответствует заявленному на упаковке;
2) продукция не содержит вредных ингредиентов, таких как тяжелые металлы или незаявленные лекарства;
3) продукция изготовлена в соответствии с надлежащей производственной практикой.
Хотя полных гарантий все же нет, продукт, прошедший проверку USP, с меньшей вероятностью будет содержать незаявленный глютен в результате загрязнения на производстве или в качестве наполнителя для замены более дорогих активных ингредиентов.
Проблема незаявленного глютена должна быть менее серьезной как в рецептурных, так и в безрецептурных препаратах, поскольку эти категории продуктов подвергаются более тщательному контролю со стороны регулирующих органов, чем пищевые добавки. Тем не менее, если вам выписали новое лекарство или фармацевт заменил привычный препарат на непатентованную альтернативу, произведенную не там, где вы привыкли, попросите фармацевта проверить неактивные ингредиенты препарата, чтобы убедиться, что все они не содержат глютен.
Наконец, даже если вы соблюдаете безглютеновую диету и вам кажется, что все под контролем, важно ежегодно посещать своего лечащего врача или гастроэнтеролога, чтобы убедиться в отсутствии проблем. Ежегодная проверка уровня антител к целиакии, а также уровня железа и других основных показателей – хорошая привычка, которая поможет вам убедиться, что ваш рацион действительно не содержит глютена, и позволит держать воспаление в узде. Поговорите с врачом о других разовых или плановых медицинских мероприятиях, которые могут потребоваться в связи с недавно диагностированной целиакией. Некоторым пациентам рекомендуется пройти базовое сканирование плотности костной ткани (денситометрия), чтобы определить, не снизилась ли плотность костной ткани в результате предшествующей мальабсорбции кальция при предварительно диагностированной целиакии. Пациентам с целиакией также рекомендуется каждые пять лет делать прививки от пневмонии, даже если они моложе 65 лет.
Некоторые люди с целиакией могут испытывать постоянные симптомы со стороны пищеварительной системы, включая регулярную диарею, газообразование и вздутие живота, даже после перехода на безглютеновую диету после того, как у них была диагностирована целиакия. В таких случаях мы в первую очередь изучаем ваш рацион, чтобы убедиться, что он действительно не содержит глютена; нередки случаи, когда в рационе присутствует скрытый глютен, содержащийся в напитках, добавках или кондитерских изделиях. Если же окажется, что ваш рацион действительно полностью лишен глютена, необходимо рассмотреть другие возможные причины возникновения симптомов заболевания.
В моей практике у пациентов с недавно диагностированной целиакией, симптомы которой не улучшаются при соблюдении безглютеновой диеты, я сразу же начинаю подозревать наличие СИБР (см. предыдущий раздел). Дело в том, что неконтролируемая целиакия связана с повышенным риском развития СИБР. Если СИБР развился у вас до того, как была диагностирована целиакия, то он сохранится даже при лечении целиакии с помощью безглютеновой диеты. К счастью, в этом случае после устранения СИБР с помощью антибиотиков это состояние, скорее всего, не повторится, если вы будете контролировать целиакию, строго придерживаясь безглютеновой диеты.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ)
Поджелудочная железа является вспомогательным органом пищеварительной системы. Одна из ее основных задач – выработка ключевых ферментов, необходимых для расщепления углеводов (амилаза), белков (протеаза) и жиров (липаза); кроме того, она поставляет вещество, называемое панкреатическим бикарбонатом, которое нейтрализует кислое содержимое, поступающее из желудка. Эти жидкости вместе поступают непосредственно в начальную часть тонкой кишки через специальный проток, называемый панкреатическим протоком. Панкреатический бикарбонат обладает антимикробным действием и, следовательно, помогает очистить тонкий кишечник от лишних бактерий. По этой причине недостаток секрета поджелудочной железы – так называемая экзокринная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) – является фактором риска развития СИБР (см. стр. 124–137).
Отсутствие достаточного количества панкреатических ферментов, сопровождающее ЭНПЖ, приводит к нарушению всасывания некоторых калорийных питательных веществ – углеводов, белков или жиров, что, в свою очередь, часто приводит к непреднамеренному снижению веса. Поскольку в нашем организме есть резервные способы усвоения углеводов, включая ферменты для переваривания сахара и крахмала, вырабатываемые клетками тонкого кишечника, многие люди с недостаточностью поджелудочной железы все же могут нормально усваивать обезжиренные крахмалистые и сладкие продукты, такие как рис, хлеб, макароны, крупы, крекеры, картофель, фрукты, и такие сладкие продукты, как джемы, соки или конфеты. Мальабсорбция жиров – самая серьезная проблема для людей с ЭНПЖ, и именно она в наибольшей степени ответственна за характерный тип диареи, часто ассоциируемой с ЭНПЖ.
Как проявляются симптомы экзокринной недостаточности поджелудочной железы?
Симптомы, связанные с ЭНПЖ, включают значительное
