введение препаратов 5-АСК может осуществляться с помощью клизм или суппозиториев.
Иммуномодуляторы
Иммуномодуляторы – это препараты, подавляющие иммунную систему, которые часто используются в качестве второй линии лечения, когда действие кортикостероидов или препаратов 5-АСК оказалось недостаточным. Некоторые иммуномодуляторы используются также для лечения других аутоиммунных заболеваний и даже некоторых форм рака. Например, азатиоприн (Imuran), 6-меркаптопурин (6-МП) и метотрексат.
Антибиотики
Антибиотики – это лекарственные средства, подавляющие популяцию бактерий в кишечнике; они используются в основном для лечения инфекций. При болезни Крона антибиотики могут применяться для лечения осложнений воспаления, таких как перианальные абсцессы или свищи. Для лечения болезни Крона использовались такие антибиотики, как ципрофлоксацин и метронидазол, однако в настоящее время они заменены более эффективными препаратами.
Биопрепараты
Биопрепараты – это выращенные в лаборатории антитела, вводимые в кровь непосредственно путем внутривенного вливания («Инфликсимаб» или «Ведолизумаб») или путем кожной инъекции («Адалимумаб», «Устекинумаб», «Глимумаб», «Цертолизумаб пегол»). Эти антитела активно воздействуют на определенные белки, способствующие развитию воспаления. В прошлом их назначали людям, которые не реагировали должным образом на описанные ранее классы лекарственных средств, однако теперь их все чаще начинают назначать даже раньше, чем иммуномодуляторы. Недавно были одобрены дополнительные препараты для лечения людей с умеренным и тяжелым воспалением, включая «Тофацитиниб», «Озанимод» и «Будацитиниб».
Безрецептурные антидиарейные препараты
Безрецептурные антидиарейные препараты также могут использоваться больными язвенным колитом для купирования симптомов, хотя они и не способствуют ремиссии заболевания. Врач может рекомендовать «Лоперамид» («Имодиум»), который действует на местные опиоидные рецепторы в кишечнике и замедляет его сокращения, способствующие продвижению стула. Это дает время для реабсорбции избыточной воды в кишечнике, что способствует формированию стула, а также уменьшает частоту дефекаций. Вместе с тем, поскольку «Лоперамид» не проникает через гематоэнцефалический барьер, он не оказывает такого обезболивающего действия, как опиоидные наркотические анальгетики. Субсалицилат висмута также может купировать диарею, уменьшая поступление электролитов и жидкости в кишечник. Эти два препарата можно принимать даже совместно.
Диетические меры при ВЗК
Основная цель диеты при ВЗК состоит в том, чтобы помочь уменьшить выраженность симптомов, выбирая продукты, которые не усугубляют состояние чувствительной системы, и обеспечить удовлетворение потребностей в питании, если вы, возможно, плохо усваиваете некоторые питательные вещества или избегаете определенных продуктов или групп продуктов из-за проблем с переносимостью. Эти вопросы являются моими непосредственными приоритетами как врача-диетолога при работе с пациентами, страдающими ВЗК, и на то есть веские причины: исследования показывают, что до 30 % негоспитализированных пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника могут недоедать! Даже при отсутствии явного недоедания, выражающегося в недостаточном потреблении калорий или белка, низкой массе тела или дефиците витаминов и минералов, мне все равно необходимо учитывать долгосрочные пищевые последствия лечения моих пациентов. Например, когда они вынуждены длительно использовать стероидные препараты либо у них возникает потребность в повторных курсах лечения стероидами, мне часто приходится следить за поддержанием должного уровня кальция и витамина D для защиты минеральной плотности костной ткани. Как я уже говорила, ВЗК – это действительно сложное заболевание, которое необходимо лечить как с медицинской, так и с диетологической точки зрения.
Вместе с тем, помимо этих основных целей, связанных с питанием, необходимо учитывать и некоторые второстепенные. Когда есть возможность, я стараюсь давать своим пациентам противовоспалительные модели питания, которые все чаще ассоциируются с улучшением контроля над заболеванием и могут поддерживать длительные периоды ремиссии. И хотите верьте, хотите нет, но одним из самых противовоспалительных соединений в рационе человека является клетчатка.
Когда-то врачи и диетологи рекомендовали всем больным ВЗК диету с низким содержанием клетчатки. Курица и рис, мясо и картофель, яйца и тосты, пшеничные хлопья и кукурузные хлопья. Никаких фруктов, кроме бананов или яблочного пюре. Никаких овощей, кроме вареной моркови или томатного супа, и то лишь изредка.
Теперь мы знаем гораздо больше. Исследования показали, что клетчатка не является вашим врагом при ВЗК. Более того, все большее количество фактов указывает на то, что включение клетчатки в рацион при ВЗК связано с улучшением результатов в плане снижения количества обострений и увеличения времени между обострениями. У людей с язвенным колитом, перенесших операцию по удалению всей толстой кишки (колэктомию) и созданию кишечного мешочка для удержания отходов, диета с повышенным содержанием клетчатки также ассоциируется с меньшим количеством случаев развития паучита – воспаления созданного хирургическим путем мешочка. Поскольку клетчатка питает микробиоту кишечника, многие бактерии которого в результате ферментации клетчатки вырабатывают противовоспалительные соединения, называемые короткоцепочечными жирными кислотами (КЦЖК), вполне логично, что потребление клетчатки может способствовать снижению воспалительного процесса в кишечнике. Питание микробов кишечника достаточным количеством клетчатки также помогает обеспечить более толстый и неповрежденный слизистый слой, выстилающий кишечник, который выполняет важную барьерную функцию, не позволяя бактериям взаимодействовать с иммунными клетками, расположенными в более глубоких слоях стенки кишечника, и провоцировать их реакцию.
Переносимая клетчатка
В настоящее время врачи и диетологи все чаще подбирают рекомендации по употреблению клетчатки с учетом индивидуальных особенностей каждого человека, часто изменяя тип и размер частиц клетчатки, чтобы сделать ее более переносимой с точки зрения симптомов. Переносимость клетчатки часто зависит от того, находитесь ли вы в стадии обострения или ремиссии, поэтому полезно рассматривать свой рацион как несколько различных вариантов, между которыми вы можете переключаться по мере необходимости.
Как правило, разновидность клетчатки, называемая растворимой клетчаткой, лучше усваивается пищеварительным трактом, чем грубая клетчатка, называемая нерастворимой, и это особенно актуально, если пища будет употребляться в естественном или в неизменном виде (в отличие от пюре). Когда речь идет об овощах с преобладанием растворимых волокон, приготовленные продукты часто лучше, чем сырые. Например, вареные кабачки, цукини, морковь, спаржа и стручковая фасоль часто являются наиболее переносимыми овощами среди моих пациентов с обоими типами ВЗК, в то время как в категории фруктов наиболее безопасным выбором будут папайя, дыня, авокадо, бананы, очищенные груши, очищенные или запеченные яблоки и консервированные персики – все обязательно без кожицы и косточек. Овес, как правило, является наиболее хорошо переносимым цельнозерновым продуктом, особенно в несколько более очищенном виде, например овсянка быстрого приготовления. Более полный список продуктов с преобладанием растворимой клетчатки приведен в 12 главе на стр. 274.
Многие люди с ВЗК могут переносить продукты, содержащие клетчатку, за пределами этого небольшого ядра относительно безопасных вариантов растворимой клетчатки, если они принимают меры по уменьшению размера частиц клетчатки – независимо от ее типа – от цельной, неповрежденной формы до более рафинированной или даже пюреобразной. Представьте себе физические свойства нерастворимой клетчатки, которой богата измельченная сырая капуста, брошенная в салатницу: она грубая, объемная, и вы без труда можете представить, как, попадая
