5. Sarcina tetragena – кокки, построенные кубически в группах по четыре. Грамположительны. Могут быть возбудителями воспалительных процессов во влагалище и вульве.
6. Bacterium lactis aerogenes – морфологически подобен колибациллам – неподвижен, грамотрицателен. Встречается в кишечнике грудных детей и во влагалище девочек; возбудитель циститов и пиелитов.
7. Bac. thetoides – бацилла, иногда овальной формы. Грамотрицательна. Анаэроб. Встречается во влагалище женщин в виде сапрофита.
8. Bac. bifidus – короткие палочки, часто раскроенные как оленьи рога. Грамположительны. Анаэробы. Встречаются в кишечнике новорожденных и во влагалище маленьких девочек.
9. Стрептококки – кокки, построенные в виде коротких или длинных цепочек. Грамположительны. В содержимом влагалища встречаются главным образом в виде диплококков. Факультативные анаэробы.
Исследование цервикальной слизи
Слизь шейки содержит в основном секрет цервикальных желез и немного секрета слизистой оболочки матки. Также содержит и небольшое количество клеток из шейки и полости матки.
Взятие цервикальной слизи . Секрет канала шейки удобнее всего получить при помощи стерильной платиновой петли или хирургического пинцета, необходимо следить, чтобы не смешать отделяемого шейки с содержимым влагалища.
Физические свойства . Они изменяются во время менструального цикла. Во время преобладания эстрогенной стимуляции в течение фолликулиновой фазы и во время овуляционной фазы цикла цервикальный секрет выделяется обильно, прозрачен, как стекло, беден лейкоцитами, низкой вязкости, свободно пропускает сперматозоиды; при вытягивании секрет тянется длинными нитями. Наружное отверстие канала шейки имеет вид зрачка, а выделяемое иногда провисает книзу из отверстия во влагалище.
Во время лютеиновой фазы цикла (после овуляции) слизь шейки становится скудной, с повышенно вязкостью, не пропускает сперматозоиды. Под микроскопом видно много лейкоцитов. Наружное отверстие канала шейки в виде щели.
Химический состав . Содержание воды – свыше 90 %; неорганических солей – около 1 % (главным образом NaCl, немного CaPO4 и CaSO4); могут быть свободные аминокислоты; липоиды; 0,5–3 % альбумина. Основной частью твердых веществ являются гликопротеиды, которые придают главные свойства содержимому.
Исследование pH. Нормальный секрет канала шейки всегда щелочной, его pH около 8 и только по исключению ниже 7,8.
РН цервикальной слизи колеблется во время менструального цикла: выделяемое, вышедшее из канала во время фолликулиновой фазы, щелочное, pH около 7,5, а во время лютеиновой фазы вследствие попадания кислого вагинального секрета становится нейтральным или слабокислым, pH 6 или 7.
Микроскопическое исследование. При окрашивании по Граму мазков нормального цервикального секрета встречаются круглые или овальные клетки вылущенных железистых эпителиальных клеток и лейкоцитов.
Установление феномена папоротника в цервикальной слизи
Техника . Берут секрет из канала шейки; расстилают на предметное стекло и оставляют высохнуть на воздухе. Наблюдают под микроскопом при увеличении 20 × 10 (лучше всего в фазовом контрасте). Феномен папоротника представляет собой кристаллизацию растворенных в цервикальной слизи кристаллов, подобных листьям папоротника. Степень этой кристаллизации находится в зависимости от концентрации эстрогенов. Феномен папоротника – более чувствительный тест для определения фолликулиновой стимуляции, чем гормональные мазки.
Во время фолликулиновой фазы феномен выражен сильнее, в особенности во время овуляции, после овуляции феномен слабеет и исчезает при пике лютеиновой фазы.
Исследование на новообразования
Для раковой диагностики рекомендуется брать материал так называемой поверхностной биопсией – осторожным соскабливанием сомнительного места шпателем Эйре специальной формы. Чтобы взять материал, вставляют один рог шпателя в отверстие шеечного канала и поворотом шпателя вокруг его продольной оси соскабливают всю заднюю поверхность шейки матки.
Если подозревается более высокое расположение опухоли (в теле матки), набирают материал путем аспирации из шеечного канала или из самой полости матки аспиратором Папаниколау, шприцем Брауна или зондом Пальмера.
Для раковой диагностики рекомендуют применять хотя бы два метода забора материала для исследования (например, аспирацией из полости матки и из влагалища, поверхностной биопсией по Эйре и аспирацией из шейки и т. д.). Помимо этого необходимо всегда готовить несколько препаратов и все их внимательно изучать.
Мазки
Каплю добытого одним из способов материала помещают на край очищенного предметного стекла и делают мазок вторым, предметным стеклом.
Из взятого материала делают 2–3 мазка. Их погружают (еще влажными) в фиксирующую жидкость.
Фиксирование . Немедленно после изготовления мазка его погружают в фиксирующую жидкость, содержащую равные части 95 %-ного этилового спирта и эфира. В этой смеси препарат должен находиться около двух часов, но не менее 15 мин.
Вынув препарат из фиксирующей жидкости, его нужно сразу, до высыхания, подвергнуть окрашиванию.
Если нужно отправить препарат для окрашивания в другое место, его можно сохранить, капнув две капли глицерина на еще влажный мазок и придавив сверху предметным стеклом, так, чтобы глицерин покрыл всю поверхность мазка. Приготовленный таким способом мазок может храниться 2 недели.
Окрашивание влагалищного мазка имеет особенное значение для диагностической ценности препарата.
Методы окрашивания бывают монохромные, полихромные и специальные.
К монохромным относятся окрашивание по Леффлеру, Папенгейму. К полихромным – классический метод Папаниколау, по Шору, Енчеву. Специальную группу окрашивания применяют для выявления отдельных элементов или составных частей клеток.
При исследовании материала необходимо учитывать, что морфологические отклонения от нормы в свободных клетках неспецифичны, хотя они и легче уловимы, чем в тканевых клетках, в связи с этим диагноз всегда подтверждается гистологически.
Основные признаки, на которых основывается цитологический диагноз злокачественного новообразования (по Папаниколау).
Морфологические изменения клетки и ее ядра
I. Изменения ядра.
1. Изменение нормального соотношения размеров «ядроцитоплазма» в виде непропорционального увеличения размеров ядра.
2. Гиперхромазия в результате высокого содержания хроматина (возможность ошибочной трактовки интенсивного окрашивания ядра может возникнуть при перекрашивании).
3. Увеличение количества и размеров ядрышек.
4. Структурные отклонения: неправильные очертания ядер, неравномерность распределения хроматина, вытянутые ядра.
5. Многоядерность клеток в сочетании с атипией ядер. Многоядерные клетки могут образоваться в результате митотического или амитотического деления или совсем без деления, в результате слияния, сплавления соседних клеток.
6. Утолщение ядерной мембраны (нужно помнить, что утолщение ядерной мембраны не является признаком злокачественности, так как может наблюдаться и при доброкачественных хронических процессах).
7. Патологические митозы (нормальные митозы находят при заживлении эрозий, в экссудатах и др.).
8. Дегенеративные изменения в виде патологической вакуолизации или резорбции (могут наблюдаться и под влиянием лучевых воздействий).
II. Изменения цитоплазмы.
1. Изменение тинкториальных свойств цитоплазмы, т. е. способности окрашиваться определенным образом.
2. Включения в цитоплазме в виде лейкоцитов, пигментных гранул, продуктов клеточного распада (зернышки меланина при меланоме, включения лейкоцитов в цитоплазме наиболее часты при карциноме эндометрия, но имеются также и при гиперплазиях).
3. Атипическая вакуолизация (при аденокарциноме, у гистиоцитов).
III. Изменения всей клетки.
1. Увеличение по сравнению с нормой. Изменения формы клеток. Дегенеративные или некротические изменения. Беспорядочное расположение клеток.
2. Анизоцитоз и анизокариоз, т. е. выраженная вариабельность размеров клеток и ядер в одной и той же клеточной группировке.
3. Каннибализм.
4. Плотное расположение клеток и ядер (в норме у клеток эндометрия).
5. Нечеткие границы клеток как признак дедифференциации.
6. Расположение клеток в характерном порядке (например, расположение клеток в виде розеток при аденокарциноме).
7. Отчетливая слизистость клеточных комплексов с аномалиями ядер.
Косвенные признаки
1. Наличие в препаратах крови (особенно старой фибринизированной крови с измененными эритроцитами при раке эндометрия).
