у пятерых – на яйца, у двоих – на рыбу и у одного – на яблоки) в группу лечения методом десенсибилизации, а десятерых (аналогичный состав) – в группу избегания и сравнили результаты. Все пациенты из группы лечения, которое заключалось в оральном приеме малых, но постепенно увеличивающихся доз пищевого аллергена, были десенсибилизированы. «Все прошедшие лечение пациенты хорошо переносят продукты. Негативных реакций и потребности в превентивных препаратах у них нет», – писали авторы исследования.
Успехи вдохновили ученых не останавливаться на достигнутом. В 2003 году они опубликовали результаты исследования, в ходе которого 59 человек, страдавших пищевой аллергией, прошли оральную десенсибилизацию. Патриарку и его команду интересовало два вопроса: какова будет переносимость лечения и какие иммунные изменения оно вызовет. Согласно докладу 48 из 59 участников смогли завершить программу. У них наблюдались слабые аллергические реакции, которые не требовали применения эпинефрина.
А уровень IgE снизился, что указывало на кардинальные изменения в иммунной системе.
Следующий важный шаг был сделан в 2007 году группой ученых из Берлина. Они рандомизированно разделила детей, аллергичных к молоку или яйцам, на две группы: одни проходили лечение, которое получило название «специфическая оральная индукция толерантности» (SOTI), а другие придерживались стандартной элиминационной диеты. Участники группы SOTI принимали аллерген дома каждый день согласно предписанию. После окончания курса, который продлился чуть более полутора лет, аллергенный продукт был исключен из рациона детей на два месяца, а затем проведена пищевая оральная провокация. Как оказалось, у девяти из 25 участников группы SOTI аллергия полностью прошла. Трое хорошо переносили продукт, только если продолжали регулярно потреблять его небольшими порциями, а у четверых аллергическая реакция стала заметно слабее. Важно отметить, что у 7 из 20 детей из группы избегания к концу исследования тоже выработалась переносимость аллергенного продукта и как смежный фактор снизился уровень IgE – возможно, это произошло в результате естественного увеличения пищевой толерантности. Тем не менее преимущества SOTI по сравнению с диетой очевидны. У таких детей повысился порог аллергической реакции (т. е. они могли есть большее количество аллергена), а значит, вероятность возникновения острого приступа вследствие случайного потребления «опасного» продукта была гораздо ниже.
Оральная иммунотерапия – это введение микроскопических доз аллергена в рацион пациента с постепенным увеличением количества. Другое ее название – метод десенсибилизации.
Внезапно научный мир захлестнула волна исследований иммунотерапии. Ни один год не обходился без открытий. А каждая новая публикация давала повод смотреть в будущее с оптимизмом.
Многие исследования были сфокусированы на трех аллергенах: молоке, яйцах и арахисе. Эти первые изыскания позволили сформировать четырехступенчатую модель иммунотерапии. В первую очередь исследователям необходимо выявить самую высокую переносимую дозу продукта. Именно с нее и начинается лечение (второй этап), затем эту дозу постепенно увеличивают до поддерживающей. В ходе третьего этапа пациент получает поддерживающую дозу в течение определенного периода времени. И, наконец, проводится оральный пищевой провокационный тест, который показывает, насколько хорошо иммунная система переносит аллерген. Очень часто в исследование включают еще один этап, когда пациент на определенный срок исключает из рациона аллергенный продукт. Это дает возможность узнать, будет ли сохраняться переносимость.
ЕДА КАК ЛЕКАРСТВО
Мы не случайно используем здесь слово «доза». В контексте ОИТ еда – это инструмент терапии. Участники исследований не просто потребляют тот или иной продукт (как правило, в мизерных дозах), они принимают лекарство. В роли лекарства выступают аллергены; обычно это порошки, которые можно добавить в пудинг или яблочное пюре. Их хранят в стерилизованном виде в шкафу или холодильнике, чтобы исключить попадание посторонних веществ. Каждую дозу тщательно взвешивают на лабораторных весах. Пища для проведения ОИТ должна быть не загрязнена, поэтому ее берут из специальных источников. К примеру, в Центре по изучению аллергии и астмы имени Шона Паркера мы покупаем муку из кешью на ферме, где выращивают только этот орех и больше ничего. Такие процедуры очень важны, они повышают воспроизводимость и надежность данных. Оптимизация программ ОИТ для лечения различных видов пищевой аллергии требует соблюдения самых высоких стандартов. Цель клинических испытаний – выявить виды терапии, которые могли бы применяться во всем мире, покрывались страховкой и прошли сертификацию FDA. Это значит, что проводить исследования необходимо так же методологически аккуратно, как исследования новых противораковых или противодиабетических средств. ОИТ – это вид медицинского лечения.
Первые оптимистичные результаты были получены в ходе исследований аллергии на молоко. Ученые из Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins University) под руководством Роберта Вуда рандомизированно разделили 20 детей на группу иммунотерапии и группу плацебо и обнаружили, что ОИТ существенно повысила переносимость молока. В первый день лечения ученые определили начальную дозу для каждого пациента, т. е. пороговое количество аллергена, которое провоцирует реакцию. К восьмой неделе доза увеличилась до 500 мг, которые дети получали в течение трех-четырех месяцев (у одного ребенка повышенная доза вызвала экзему, и он был исключен из исследования). Важно отметить, что это было первое исследование ОИТ, в конце которого проводилась двойная слепая оральная пищевая провокация, т. е. ни врачи, ни семьи не знали о том, ребенку из какой группы принадлежали результаты того или иного теста. Эта практика позволила исключить предвзятость, которая могла повлиять на реакцию ребенка или истолкование результатов врачом. После завершения исследования у 19 детей, которые прошли ОИТ, аллергенный порог составил 5000 мг молочного белка, а в группе плацебо – в среднем 40 мг. Не обошлось и без инцидентов. У детей из группы ОИТ наблюдались аллергические реакции, чаще всего в виде покраснений вокруг рта и болей в животе. Многосимптомные реакции, указывавшие на сильную аллергию, возникали крайне редко.
Развитие иммунотерапии не прекращалось. В ходе исследования, проведенного испанскими учеными, почти все 60 двухлетних детей были полностью десенсибилизированы к молоку. Финские ученые обнаружили, что практически все аллергичные к молоку школьники, у которых к концу исследования развилась переносимость напитка, могли спокойно пить его спустя три года. К концу 2014 года в исследованиях ОИТ приняло участие как минимум 278 детей с аллергией на молоко, из них десенсибилизация произошла у 84 %. Группа ученых из Испании выяснила, что люди со множественной аллергией и те, кто пережил анафилактический шок, склонны к появлению острых аллергических реакций во время клинических испытаний ОИТ. Это были очень ценные сведения как для исследователей, так и для пациентов.
Так же, как и в случае с молочной аллергией, первые исследования применения ОИТ для лечения аллергии на яйца были небольшими, но многообещающими. В ходе исследования 2007 года у всех семерых детей-участников повысилась переносимость яичного белка; при этом аллергенный порог оказался существенно выше того
